地佐辛在无痛肠镜检查中的临床应用【摘要】目的：观察比较丙泊酚联合芬太尼或丙泊酚联合地佐辛用于无痛肠镜检查中的临床效果及安全性，以寻求更合理的配伍方法。
方法：美国麻醉医师协会等级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级需行无痛肠镜检查的患者90例，随机分成3 组：单纯丙泊酚组（Ⅰ组）、丙泊酚联合芬太尼组（Ⅱ组）、丙泊酚联合地佐辛组（Ⅲ组），每组各30例。
比较分析三组患者的临床效果。
结果：给药后, 三组患者MAP均有明显下降，(P<0.05)差异有统计学意义；Ⅱ组患者HR相对术前明显下降，(P<0.05)差异有统计学意义；三组患者相对术前SpO2下降,组间差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ组患者的丙泊酚总剂量大于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05)，差异有统计学意义；Ⅱ组、Ⅲ组肠镜检查时间相比Ⅰ组缩短，差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ组患者唤醒时间延长(P<0.05)，差异有统计学意义，Ⅱ组、Ⅲ组之间差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ组、Ⅲ组定向力恢复时间相比Ⅰ组缩短，差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者均有体动反应和术中知晓，Ⅰ组多于Ⅱ组、Ⅲ组，(P<0.05) 差异有统计学意义；三组患者均有呼吸抑制，Ⅲ组少于Ⅰ组、Ⅱ组，(P<0.05)差异有统计学意义；术后VAS评分Ⅲ组低于Ⅰ组、Ⅱ组，(P<0.05) 差异有统计学意义。
结论地佐辛复合丙泊酚用于无痛肠镜检查其镇痛效果确切，对呼吸和循环的抑制小，安全性高，不良反应少，有效地缩短了患者的唤醒时间，提高了患者的舒适度，是一种安全、有效的配伍方法。
【关键词】地佐辛；芬太尼；丙泊酚；无痛肠镜肠镜检查可以直接观察直肠、结肠内病变，采取活组织进行病理检查，并可将镜检中所见拍照纪录。
但肠镜检查时镜干对肠腔的牵拉刺激，会使患者感觉腹胀、腹痛，并产生强烈的不适和恐惧感，甚至因此放弃检查，而延误诊治。
随着社会的发展进步和人民物质文化生活水平提高，丙泊酚无痛肠镜检查技术已广泛用于临床, 但该技术至今仍存在一些缺憾，如呼吸循环抑制、术中体动且单独增加药量并不能改善、术后痛及清醒延迟等。
有研究表明［1］联合应用麻醉镇痛药操作安全，患者依从性高，从而使息肉等癌前病变和早期癌症得到更早的诊治。
本研究旨在通过比较单纯丙泊酚、丙泊酚联合芬太尼以及丙泊酚联合地佐辛的临床效果, 寻找一种合理的配伍方法。
1 资料与方法1.1一般资料选取2013年4月～12月间本院行无痛肠镜检查患者90例（同一肠镜医师操作），ASAⅠ～Ⅱ级。
其中男性52例，女性38例；年龄26～77岁；体重47～82kg。
随机分为三组，每组各30例：单纯丙泊酚组（Ⅰ组）、丙泊酚联合芬太尼组（Ⅱ组）、丙泊酚联合地佐辛组（Ⅲ组）。
入选标准：既往无慢性疼痛或长期使用镇痛、镇静药物史，无阿片类药物过敏、滥用史。
排除标准：近期有急性呼吸道感染史者以及既往有神经、精神系统疾病，严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能不全或患有重大疾病者。
1.2方法患者入室后,开放静脉通路,接GE dash-5000监护仪监测MAP、HR、SpO2。
常规以2L/min 经面罩供氧( 必要时加压供氧)。
丙泊酚组（Ⅰ组），缓慢静注丙泊酚1．5～2．5mg/kg，待睫毛反射消失，稍用力托下颌无反应时开始肠镜检查；丙泊酚联合芬太尼组（Ⅱ组），静滴芬太尼1μg/kg 5min后按Ⅰ组方法给予丙泊酚；丙泊酚联合地佐辛组（Ⅲ组），静滴地佐辛0.1mg/kg 5min后按Ⅰ组方法给予丙泊酚。
三组患者当术中出现四肢活动、呻吟、痛苦表情等情况则酌情追加丙泊酚10～30 mg，肠镜抵达回盲部开始退出时停止追加。
1.3观察指标 1.3.1术前测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）为基础值，分别记录三组患者肠镜置入前、肠镜过结肠脾曲、肠镜过乙状结肠、肠镜退出体外四个时间点的MAP、SpO2、HR，测得的数据加权平均后为术中值；记录三组患者丙泊酚总剂量、肠镜检查时间（肠镜从置入至退出体外时间）、唤醒时间(从停止给药至呼之能睁眼时间)、定向力恢复时间（从呼之能睁眼至能回答在何处、手术日期、年龄、姓名4个问题）；记录三组患者术中不良反应例数（体动反应、术中呼吸抑制、术中知晓）、术后视觉模拟评分(VAS 10cm疼痛评分尺，0为无痛，10为难以忍受的剧痛)。
1.4统计学分析数据采用SPSS13.0软件处理，计量资料以均数±标准差(X ±S) 表示。
计数资料采用X2检验,计量资料采用配对t检验。
以(P<0.05)为差异有统计学意义。
2 结果2.1 一般资料各组患者性别、年龄、体重均无统计学差异(P>0.05)。
2.2 （见表1）给药后, 三组患者MAP均有明显下降(P<0.05)，三组数据MAP下降差异无统计学意义(P>0.05)；三组患者HR, Ⅰ组、Ⅲ组相对术前略有下降，无统计学差异(P>0.05)，Ⅱ组相对术前明显下降 (P<0.05)，差异有统计学意义；三组患者相对术前SpO2下降,给药后多有一过性呼吸抑制，以Ⅰ组、Ⅱ组为甚，三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 （见表2）Ⅰ组患者的丙泊酚总剂量大于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05)，差异有统计学意义；Ⅱ组、Ⅲ组肠镜检查时间相比Ⅰ组缩短，差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅰ组患者唤醒时间延长(P<0.05)，差异有统计学意义，Ⅱ组、Ⅲ组之间差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ组、Ⅲ组定向力恢复时间相比Ⅰ组缩短，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 （见表3）三组患者均有不同程度的体动反应，Ⅰ组多于Ⅱ组、Ⅲ组，(P<0.05) 差异有统计学意义；三组患者均出现有术中知晓，Ⅰ组多于Ⅱ组、Ⅲ组，(P<0.05) 差异有统计学意义；三组患者均有呼吸抑制，Ⅲ组少于Ⅰ组、Ⅱ组， (P<0.05)差异有统计学意义；术后VAS评分Ⅲ组低于Ⅰ组、Ⅱ组，(P<0.05) 差异有统计学意义。
表1 各组MAP、HR、SpO2 (X ±S)组别时间点MAP(mmHg) HR(次/分) S P O2Ⅰ组基础值88.65±9.49 82.51±10.92 98.12±0.66术中值73.44±12.51*78.64±16.87 95.38±2.68 Ⅱ组基础值87.72±11.62 84.13±12.15 98.08±0.85术中值74.69±13.38*70.23±18.38*95.69±2.51 Ⅲ组基础值89.23±12.47 83.46±14.20 98.15±0.52术中值76.26±13.45*77.48±16.51 97.83±3.37注：与基础值比较，*P＜0.05表2 各组丙泊酚的总剂量、肠镜检查时间、唤醒时间、定向力恢复时间(X ±S )组别丙泊酚总剂量（mg）肠镜检查时间（min）唤醒时间（min）定向力恢复时间（min）Ⅰ组195±46 16.22±4.38 7.79±0.68 8.12±0.95Ⅱ组139±35*15.66±5.17 5.46±0.75*7.89±1.03Ⅲ组141±43*15.73±4.43 5.58±0.62*7.93±0.86注：与Ⅰ组比较，*P＜0.05表3 各组术中不良反应、术后VAS评分组别不良反应(例) 术后VAS评分体动反应呼吸抑制术中知晓Ⅰ组21 14 8 3.74±0.85Ⅱ组13*15 2* 1.53±0.69*Ⅲ组11*5*▲3*0.96±0.82*▲注：与Ⅰ组比较，*P＜0.05；与Ⅱ组比较，▲P＜0.053 讨论丙泊酚无痛肠镜检查技术已广泛用于临床，但该技术至今仍存在一些缺憾，如呼吸循环抑制、术中体动且单独增加药量并不能改善、术后痛及清醒延迟等。
因其主要为镇静作用，仅有轻微的镇痛效果［2］，较大剂量又会影响血液动力学稳定，严重者甚至会增加呼吸抑制的危险性。
在本试验中，单纯丙泊酚用药量大，但对术中不良反应如体动、呼吸抑制以及术中知晓却难以消除，也不能减轻术后疼痛的发生。
有研究［3］表明丙泊酚和阿片类药在促进睡眠方面具有协同作用，并且两者于消除伤害性刺激方面具有更强的协同作用。
目前在临床上多选择丙泊酚联合应用阿片类药物如芬太尼行门诊短小手术。
但芬太尼具有明显的呼吸抑制，与丙泊酚两者不良反应的协同作用，联合应用时有较大的风险。
本试验中，芬太尼组SpO2降低除了与其呼吸抑制有关以外，丙泊酚的协同作用也有影响。
地佐辛是一种新型混合阿片受体激动-拮抗药，其作用主要是Κ受体激动和µ受体拮抗。
K受体主要分布于大脑、脑干和脊髓，因此激动Κ受体可以产生脊髓镇痛、镇静和脊髓抑制；µ受体对呼吸功能影响较大，因此对µ受体的拮抗作用，可降低呼吸抑制作用［4］，其镇痛效价与吗啡相当，所以地佐辛和丙泊酚合用不仅镇痛效果好，而且可降低不良反应的发生。
在本试验中，地佐辛组SpO2的下降考虑是丙泊酚本身的影响因素，经托下颌，面罩加压给氧处理很快可以缓解，其不良反应中呼吸抑制例数明显小于其他两组，与其对µ受体的拮抗作用有关，相比芬太尼组更加安全。
有报道地佐辛有明显的镇静作用［5］，与丙泊酚配伍后在良好的镇静镇痛作用下，肠镜检查术中知晓也显著减少。
虽然地佐辛有镇静作用，但是在本实验中，术后唤醒时间和定向力恢复时间相比单纯丙泊酚组并没有延长，反而明显缩短，考虑与良好的镇静、镇痛作用下，减少了丙泊酚总剂量有关。
另外地佐辛可松弛胃肠平滑肌，减少了恶心呕吐及苏醒期头昏与兴奋躁动的发生率［6］，使麻醉满意度提高。
本实验中，地佐辛组术后VAS评分优于芬太尼组，消除了患者的不适和恐惧感，提高了患者的满意度。
总之，在无痛肠镜检查术中, 丙泊酚联合地佐辛或者芬太尼镇痛效果好, 能有效地抑制或减轻患者围术期疼痛，减少丙泊酚用药量，缩短患者的苏醒时间。
丙泊酚联合地佐辛不良反应少，在安全性和镇痛效果上优于丙泊酚联合芬太尼，为一种较佳的无痛肠镜检查麻醉方法。
【参考文献】1.陈庆疆,廖克军等.无痛苦结肠镜检查1273例临床分析.中国医药指南，2010,8(22):40-412.徐建国,傅素娥,陆雪芳等.丙泊酚静脉麻醉人工流产的临床研究.临床麻醉学杂志,2000；16: 561-564.3. Schuttler J，Albrecht S，Breivik H，etal. A comparison of remifentaniland alfentanil in patients undergoingmajor abdominalsurgery.Anesthesia，1997；52:307-317.4. Robert. Cohen , MD,W. Thomas Edwrds ,MD ,phD,Edward A.kezer,RN,eral.Serial Intravenous Doses of Dezocine, Morphine, and Nalbaphine in the Management of postoperative pain for outpatients.AnesthAnala ,1993,77:533-5395. Parham ,Ezzt H ,Timothy MD ,et al . Pharmacological profiles of opioidligands at kappa opioid receptors[J]. BMC Pharmacol,2006,95(6):3 6. 晏达.地佐辛复合丙泊酚在无痛人工流产术中的应用[J].临床医学,2012,32(3):82-83.。