从事电
安全 教育 和 培训 情况
2011 年 5 月参加了 种设备（电梯）安全管理人员安全教育及培训。
举办的特
复审 资料
《特种设备作业人员证》（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
特此证明！
单位（公章） 年月日
申请人（签字）：
年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证 明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
工作证明
＿＿于 2011 年 10 月至今在本单位从事特种设备“电 梯安全管理人员”工作，且证书在有效期内符合有关安全技ห้องสมุดไป่ตู้规 范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，身体健康， 没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷，满足其申请复审项目的 作业需要。
深圳市特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
男
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
申请复审 作业种类
联系 电话
特种设备安全管理
申请复审作业 项目（代号）
电梯（A4）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 □ 否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
照片
工作
2011 年 月至今一直在
简历 梯安全管理人员工作。