经办与基本医疗保险相配套的补偿医疗保险服务，保险公司已经开始试 点。代表：湛江模式（2007）
厦门模式（一）——参与城镇职工补充 医疗保险的经验
• 1997，太平洋人寿保险公司在厦门开展商业保险作为补偿医疗保险的 试点。 • 基础：城镇职工医疗保险 • 具体做法： • 投保人：厦门市职工医疗保险管理中心 • 缴费办法：为投保基本医疗保险的职工（不含连续参保不满5年的外 来从业人员）集体向太平洋人寿保险公司再投保职工补充医疗保险。 医保中心每年7月1日一次性从该职工账户提取18元，从统筹基金提取 6元，全年24，安2元每人每月向保险公司划缴保费。 • 补偿办法： 参保职工医疗费用>社会统筹医疗基金封顶线（1997,4万；2002,5万） 保险公司负担90%，个人负担10%; 每人每年最高赔付额15万，加上封顶线为19万（97年），20万（02年）
• 湛江市医疗保障体系的一大特色，就是商业健康保险介入了社会医疗 保险的管理。因此，所谓 “湛江模式” ，一般意义上就是指社会医 疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系。 • 目前，湛江市社保局的合作伙伴是中国人民健康保险股份有限公司（ 以下简称 “人保健康” ） 。 • 人保健康的经营业务有三：其一， “湛江市直公务员补充医疗保险” ；其二， “湛江市城镇职工大额医疗救助保险” ；其三， “湛江市 城乡居民基本医疗大病补助保险” 。 • 前两项均处于基本医疗保障体系之上的补充医疗保险，亦即参保者必 须单独额外缴费，方可享受公务员和城镇职工基本医疗保险之上的保 险给付。 • 争议焦点： “湛江市城乡居民基本医疗大病补助保险” 。
社会保障国际比较
关于商业保险介入城乡居民 医疗保险的政策文件
西大学生
目录
一、保险业参与医疗保障体系的经验 二、政策提出背景 三、《关于开展城乡居民大病保险工作 的指导意见》简介
一、保险业参与医疗保障体系的经验
• 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险 、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗 保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。 （一）、保险业参与城镇职工补充医疗保险的经验 最早开始试点的代表：厦门模式（1997）、福州模式（2001） （二）、商业保险参与新型农村合作医疗的经验 2003年1月，国务院转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》， 保险业积极响应国家的号召，积极参与十点工作，2006年，中国人寿 、太平洋人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、中华联合财产保险 在多个县区开展试点工作，涉及2136万农民参合，平均参保率91%， 共筹集资金11亿，为736万人次提供医疗补偿服务，补偿金额9.7亿。 代表：厦门模式 （三）保险业推动城乡居民医疗一体化经验
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保险费
10元/年
缴费单位
城乡居民基 本医疗保险 基金（个人 不需缴费）
报销起付线
封顶线
10万（城乡 21万 居民基本医 疗保险报销 限额）
• 具体报销操作：
• 在基本医保部分的医疗费，参保人可以凭本人的社会保障卡直接与定 点医疗机构刷卡实时结算，无须先垫付再报销，补充医保也是如此。 参保城乡居民在厦门市内发生封顶线以上的医疗费，无需提前垫付， 可凭本人的社会保障卡，直接在定点医疗机构刷卡结算，个人只需支 付补充医疗保险自付部分的医疗费用。
• 其三，分保费收入大于给付支出，第三方管理者由此获得盈余，倘若 这些盈余在弥补再保险方的其他成本开支之后依然有余，才有可能变 成其利润。 • 在前两种情况之中，再保险方都处于亏损状态；至于第三种情形，有 可能再保险方依然亏损，但也有可能再保险方实现盈利。如果前两种 情况在一段时间内持续发生而商业健康保险公司却依然维持相关业务 ，那么无论在客观上还是在主观上，有关业务都可以被视为该公司的 CSR项目。如果第三种情况发生，有关业务也就突破了公司 CSR 业务 的范畴。 • 国家社会保险基金管理的规定，即社会保险基金只能专款专用于给付 支付（或称待遇支出） ，不得挪用于其他用途。
二、政策背景
（二）、国家宏观十二五规划的指导下，2012年3月，国务院关于印发 “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国 发〔2012〕11号）提出： “十二五”时期是深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立 基本医疗卫生制度的关键时期。为巩固扩大前一阶段改革成果，实 现2020年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标，根据《中华人民 共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）， 编制本规划。本规划主要明确2012-2015年医药卫生体制改革的阶段 目标、改革重点和主要任务，是未来四年深化医药卫生体制改革的 指导性文件。” 在“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通 知的第三节加快坚强全民医保体系第七条和第八条中提出“积极发 展商业健康保险；探索建立重特大疾病保障机制”。
二、政策背景
（一）2009年4月，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制 改革的意见》（简称新医改），新医改方案开始实施。 按照改革目标，要达到“到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗 卫生制度基本建立”“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医 疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”，还提出“加快 建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多 层次医疗保障体系。” 新医改还指出“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开 发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足 多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式 的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效 监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委 托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”
湛江市城乡居民医疗保险的筹资结构是 “个人缴费+政府补贴” 。个人 缴费分为两档：每人每年20 元和50 元；政府补贴水平2009年为每人 每年80元， 2010年为120元。 这一保险基金分为两部分：一是家庭帐 户？？；二是统筹帐户。家庭帐户与商业健康保险无关。同全国各地 一样，湛江市城乡居民医疗保险统筹帐户基金的支付设立了起付线和 封顶线，以及在两线之间设定了医保基金的支付比例（俗称 “报销比 例” ） 。湛江模式的特色在于，其湛江市城乡居医疗保险基金统筹 帐户的一部分支付业务，委托给人保健康管理， 具体的给付结构和管 理权限可以下图。
• 湛江模式的真正创新点 ：社会再保险模式 • 在社会医疗保险基金的第三方管理上，一般的做法是社会医疗保险管 理者根据管理外包契约的执行情况，向管理承包方支付一笔定额的管 理费。 • 湛江市则是从社会医疗保险基金中切除一部分，以保费的形式支付给 管理承包方。2009年，湛江市社保局向人保健康支付保费 1732 万元 ，而人保健康的实际待遇 （给付）支出为2910万元，因此，在这项 业务中，人保健康保费收支亏损1178万元。 • 实际上，这是一种再保险的业务模式，即社会医疗保险管理部门作为 原保险者，就其参保者一部分医药费用的支付，向商业健康保险进行 再投保。——大病医保所提倡的模式
索赔：超限额医疗费用由参保职工直接向太平洋保险公司索赔；截至 2005年底医疗保险基金滚存结余16亿元
厦门模式（二） ——保险业参与新型农村合作医疗
• 厦门市新型农村合作医疗是由政府筹资，基金和赔付主要由商业保险 公司管理及执行。 • 具体做法： • 区政府与商业保险公司每年签订合作协议，政府重点进行宣传发动、 基金收缴、登记造册等工作，保险公司负责基金管理和报销理赔。（ 管办分离） • 保险公司承担资金运作风险，亏损由保险公司承担，盈余则按照一定 比例结转下年使用。 • 以村为单位筹资、提供参保名单。
• 机构设置：新型农村合作医疗委员会（指导、监督），下设农合办公 室，由保险公司人员、卫生行政人员组成（案件收集、理赔金发放、 咨询）
参保人数 2002 2003 2004 2005 5.6万 22.73万 1383.9万 2422.9万
参保率 9% 36.5% 80.6% 98%
人均保费 19.8—27元
投保人 厦门市社会保险管 理中心 被保险人 全体参加城乡居民基本 医疗保险的参保人员 保险提供 商业保险公司 险种 补充医疗保险
既能“保基本”又能“保大病” → 2012年度起100元就享“双保险
• 厦门市的城乡居民基本医疗保险定位在“保基本”上，补充医疗保险定位在 “保大病”上：即在一个社会保险年度内，参保城乡居民门诊和住院累计发 生的、在封顶线10万元以内的医疗费，由城乡居民基本医疗保险解决；封顶 线10万元以上的大额医疗费，由补充医疗保险解决。 厦门市城乡居民个人从2012社会保险年度起，一年只需缴纳100元的城乡居民 基本医疗保险费，就能同时享受到城乡居民基本医疗保险和城乡居民补充医 疗保险“双保险”待遇。 而且厦门市的补充医疗保险不设病种，在一个社会保险年度内，只要是发生 封顶线以上的医疗费的所有病种的参保人就进入补充医疗保险的理赔范围， 都享受到大额医疗费的保障。 补充医疗保险费每人10元/年 → 大病报销限额达到31万元 报销比例 参保人数 保险 个人 （2012.7） 75% 25% 94.09万
• 争议：社会医疗保险保费收入能否分给商业健康保险公司？ • 以再保险模式运作基本医疗保险基金的第三方管理，从逻辑和实践上 讲，在一定的时间段内，只能出现三种可能的结果。
• 其一，分保费收不抵支，再保险方（或第三方管理者）在保费收支上 出现亏损； • 其二，分保费与再保险方的给付支出相比，收支大体相当；
政策介绍
• 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意 见——发改社会[2012]2605号
• 参保城乡居民通过持卡即时结算，可以得到及时、足额的赔付，整个 理赔服务实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”。 • 对达到补充医疗保险理赔资格的异地就医人员，由社保经办机构将其 报销材料自动流转至保险公司，保险公司在社保经办机构设置受理窗 口，直接提供现场理赔服务，既方便又快捷。