医疗保险与商业保险融合
一、乌鲁木齐市两险融合发展中存有的问题
自2004年以来，社保经办机构与商业保险机构通过近10年的合作，
取得了显著成效同时也暴露了一定的问题，在一定水准上影响了合作
的深入。

1.“保本微利”目标难实现。

商业保险主要承保的是大额医疗保险和
补充保险，因为大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价，
常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使
商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。

虽然通
过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以
赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。

而未来是否一定赢利也存有很大的不确定性，对政策的依赖、无法独
立经营，进一步加剧了这种不确定性。

部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过
程中的微利性是持悲观态度的。

“保本微利”的目标难以实现，一方
面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政
府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服
务质量。

2.商业医疗保险市场混乱。

在2004年，自治区人民政府同意中国人
民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分
公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。

在商业补充医疗保险近10
年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额，
竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本
微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。

因为保险市
场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保
险条款上往往偷换概念，或者打擦边球。

如在医疗机构报销方面，商
业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗
机构，商业保险公司同样可报销。

但是对于销售团体险的竞争者来说，
往往会指定特定的可报销医疗机构，其余机构则无法报销。

此外，其
他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司，而将资质不好的
公司拒之门外，而商业补充医疗保险为了履行其社会责任，不论资质
好坏，都必须承保，这在一定水准上增加了基金风险。

随着保险公司
保险产品的持续创新，更多的类似保险产品层出不穷，导致商业医疗
保险鱼龙混杂，投保机构往往在价格导向的驱使下，错误选择一些保
障水准低的保险产品。

商业医疗保险市场的混乱给想与政府合作且愿
意履行自身社会责任的保险公司的运营带来一定的困难，也给投保机
构带来了一定的伤害。

3.商业保险公司自主性不强。

首先，商业保险公司承办大额医疗保险
一个突出的特点是不能完全独立经营，在很大水准上依赖于相关政策。

如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大额医疗救助保险、城镇居
民大额医疗补充保险中的费率、保险费及保险责任等都是由政府制定，两家保险公司的自主灵活度受到一定的限制。

因为资金缺口持续增大，往往导致一些医保定点医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止垫
付费用，参保的重症病人为此叫苦不迭。

其次，因为大额医疗保险是
在基本医疗保险基础上的补充，发生在基本医疗保险阶段的（如转外
就医）审批条件和权力均由医保中心制定和控制，保险公司无法主动
掌控，这大大削弱了保险公司的自主性，增加了保险公司经营大额保
险的风险。

最后，为了增强对医院的监督，防止医院逆向选择的发生，按照商业保险公司与政府的合作协议，商业保险公司派医保代表在医
院进行实时监督，医保监督员的入驻会在一定水准上挤压医院的利益，这样常常会引起医院的抵触，并且医保监督员在监督过程中出现的问
题交由政府部门，由政府部门判定审核并采取相对应的措施，在这一
过程中，保险公司陷入只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈，
在对医院的后续控制方面缺少一定的自主权，增加了基金运营的风险，同时也增加了商业保险公司运营大额保险的难度。

4.居民保险意识偏低。

随着经济社会的快速发展，保险业获得了很大
的发展，人们的保险意识也在持续提升和深化，但是相比全国而言，
乌市的保险业呈现出城乡之间极不均衡的局面，居民的保险意识还处
于偏低的状态。

如在商业保险公司承办城镇居民自愿参保的大额医疗
补充保险过程中，因为居民的保险意识比较低，参保人员只有30万人
左右，很多居民只享受到基本医疗保险，而没有享受到大额医疗补充
保险。

另外，商业保险在审核过程中，当出现商业保险公司对一些自
费用药等情况不承保时，因为居民对保险条款等不理解，会出现居民
对保险公司恶意相向，在一定水准上损害了保险公司的声誉，给保险
公司持续运营带来了一定的困难。

二、促进两险融合的保障措施
从国内外社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会
医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。

特
别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会
保障体系的重要支柱，鼓励政府通过多种方式购买保险。

在国家政策
的大力支持下，为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层
次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个
方面提出了几点促进两险融合的意见。

1.政府方面。

政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，
应明确划分政府与商业保险公司的职能。

在坚持政府主导的原则下，
充分发挥参与各方的优势，共同促进社会医疗保障体系的建立和完善。

政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可
以从以下几方面来把握好宏观全局。

首先，政府应结合“新国十条”
和国家相关法律规定，积极构建社会保障的法规体系。

通过法规体系
确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。

其次，政府可以通过统一采购等方式规范
定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用
药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。

再次，为了提升商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，
提供更好的服务，政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。

最后，为了能
够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，政府应积极推进监
管体系和监管能力的现代化改革。

在增强监管过程中，坚持维护公平
与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管
与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提升风险处置能力，从而保障保险基金的
安全。

2.保险公司方面。

在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，商业保险公司应积极发挥自身的优势，努力拓展商业保险公司参与社
会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。

为了促进商业保险公司参
与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可在以下几个方面来
提升医疗保险经营的专业化水准。

首先，商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。

其次，商
业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，增强对医疗
保险数据的积累和研究，制定符合市场需求的医疗保险，减少商业保
险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累
的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。

最后，商业保险公司应增强人才建设、专业经营的能力。

商业医疗保
险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与医学类、财经类等高校联合办学，从外部有
步骤地培养和引进一批综合性专业人才。

此外，商业保险公司也可以
在行业内部制定相对应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专
业人才。

医疗保险与商业保险融合。