●前言
★心脏病人麻醉危险性大于非心脏病 人
★心脏病人行非心脏手术麻醉危险性 又大于施行心脏手术
●辅查 ★ X线胸片、ECG、B超、核素—三心（有无心律失常、心肌缺 血、心室肥厚） ★心导管 血流、病变范围和程度
● Goldman评估 ★四级法 I级0～5分；Ⅱ级6～12分；Ⅲ级13 -25分；Ⅳ级26 分 ★危险度 一般（I、Ⅱ级），危险大（Ⅲ级，适当治疗），危 险很大（ Ⅳ级，只作挽救生命手术 ）
＊防治 给氧、大量芬太尼、补容量、α受体 激动药 、β阻滞药
●病理生理特点
★左室空，CO受限
★左房压高，继发肺 高压，右衰竭
★伴房颤、左房血栓
●麻醉处理要点
★术前纠心衰、解质、 洋地黄
★麻醉选择：局部、 区域、全麻
★控制心率(60-80) ＊快 麻醉↑、洋地黄（房颤）、β阻滞药→延长舒张期 ＊慢 山莨菪碱，小剂量多巴胺 ＊合适心率 血流动力学稳定时（过快和过慢CO均减少）
●咪达唑仑
★心血管影响轻微 心率、血压、左 压和每搏量轻降，心缩力无影响
★适于心功差者 用药后肺毛细血管 楔压下降和心指数增加，对低心排好
★低血容量慎用 因充盈压和外周阻 力下降，血压可显著下降（故应补量）
●依托咪酯 ★心血管稳定是其突出优点 ★冠脉轻扩张（血流增加，心氧耗不增，心收力变化轻） ★常用于心功能差和危重病人（诱导） ★肌阵挛、肌强直
快），对循环影响小 ●氧化亚氮
★抑心肌，减心率，增外周阻力 ★ PVR 原有肺高压者进一步增加
●硫喷妥钠 ★循环抑制明显（外周静脉扩张和回心量少，抑制心肌） ★心率增快 ★外周动脉阻力增加 ★心功差不用
●氯胺酮
★兴交感抑心肌 心率、心指数、外周阻力、主肺动脉压、心 氧耗均增 ★交感受抑时 心抑明显，血压下降 ★冠心、缩心、肺高压慎用
●吗啡：
★心缩力 无直周血管扩张（血压下降） 直接作用平滑肌及释放组胺
★对心脏正常者影响少与瓣膜病人影响大（外周血管阻力下降， 后负荷减小，心指数反而增加，ＣＯ和肺动脉压增加，但由于 外周血管扩张，血压可下降）
★应激反应抑制不充分 手术刺激至内源性儿茶酚胺释放，心 率血压增加
＊红细胞增多症 ＊酸中毒 ＊凝血功能异常
●麻醉要点 ★诱导 快（相对） ★减少分流
＊防PVR高 方法（过度通气、高氧浓度、避 免高气道阻力） 药物（芬太尼、β阻滞 、多 巴芬丁胺、米力农）
＊防SVR低 方法（足容量、适麻醉、压迫腹 主A） 药物（氯胺酮 α激动 纠酸） ★急性缺氧发作（F4）
＊原因 低压、低阻（SVR） →右向左↑；交 感↑、操作刺激压迫右流出道
●麻醉处理要点 ★抗心绞痛或扩冠 硝甘 ★维持窦性心律
＊心动过缓 不能耐受（因肥厚受限左室每搏量少，一定心 率维持冠脉灌注，过缓可心停搏并难复苏）
＊心动过速 可短时耐受（但时间过长→心氧耗↑→冠脉充 盈时间↓→心肌缺血） ★足够血容量（但勿过量） ★维持一定SVR 血管收缩药
●病情特点
★左室容量↑→左室 ↑↑→顺应性↑→舒张 压↓→冠脉血↓
★左向右分流 ＊支气管受压 ＊肺顺应性下降 ＊肺高压 后期
●麻醉要点
★诱导 慢（相对）
★减少分流
＊稍高的气道压 PEEP →PVR ↑ →分流 ↓ （常用）
＊血管扩张药 SVR↓→分流 ↓（少用）
●TOF、肺A闭锁、 Ebstein 畸形、大A转 位、单心室 ●病理生理特性
★右向左分流或AV血 混合
Ⅲ一Ⅳ级的重反流，非 急诊应换瓣后再手术
★心率稍快（ 70一90），予山蓑若碱或小量多巴胺维持 ★防止高血压 减少反流（加麻醉药如异氟烷，或扩血管药） ★足够容量 ★注意肺高压
●病情特点
★心排血↓→左室压 ↑→排除量↓；左室 壁↑内膜↓需氧↑
★狭窄重（＜0.5 ） →需氧↑供氧↓→心绞 痛、晕厥、碎死（非 急诊先行换瓣或IABP 再行非心手术）
●肌松药
★泮库、哌库、维库溴铵
★均无神经节阻滞和组胺释放
★泮库溴铵 轻度阻滞心脏毒覃碱样受体，心率增快和血压轻 度升高（婴幼儿和瓣膜关闭不全的患者是较为理想），但高血 压患者不提倡应用
★哌库、维库溴铵 无心血管不良反应，与大剂量芬太尼合用， 可使心率减慢
●ASD、VSD、PDA、 PECD(心内膜垫缺损 )、 冠状A起源异常、大A 转位、肺V畸形引流 ●病理生理特性
●丙泊酚
★血压下降较明显 是周围血管阻力降低，其程度大于等量硫 喷妥钠 ★与病人年龄和注射速度有关
●羟基丁酸钠 ★心搏量无影响或略增加 ★心率减慢，脉压增加，外周循环改善 ★提高心肌对缺氧的耐受力 ★低钾 使细胞外钾转移至细胞内 ★诱发心律失常（潜在性）
●芬太尼 ★心缩力和血压影响轻 ★心率慢 增强迷走张力 ★心功储备差者适用，可大剂量 ★注意胸壁强直
Goldman评分
危险因素
记分
奔马律，颈静脉压增高
11
心肌梗死≤6个月
10
室性期前收缩≥每分钟5次
7
非窦性心律或房性期前收缩
7
年龄≥70岁
7
急诊手术
5
主动脉瓣狭窄
4
全身情况差
3
胸腔或腹腔手术
3
●恩氟烷 ★心肌抑制轻，外阻下降，心率快 ★诱发癫痫 在中至重度低碳酸血症时 ★舒张支气管，对哮喘有益
★心室作功↑
★严重反流或并心衰， 如非急诊，除控制心 衰外，行换瓣后再行 非心手术
●麻醉处理要点
★控制血压
＊收缩压 过高， 射血阻力↑
＊舒张压 过低， 冠脉供血↓
★足够血容量（注意输液量和速度，防肺水肿） ★肺高压 避免缺氧和酸中度、PGE1 0.05μg/kg.min 、NO、米力
农0.5μg/kg.min ★避头低足高位（因肺淤血↑→肺水肿）
●病理生理特点
★左室容量↑→左室 ↑→左房↑→LAP↑→ 右心衰
★反流＞每搏量 60%→CHF ●麻醉处理要点
★心功能Ⅰ一Ⅱ级 的轻反流，与一般无 差异；
●异氟烷－最常用 ★心肌抑制更轻，心率快
★二降 降压（扩外周为主）降心氧耗及冠脉阻力（强）（但 流量不变） ★心麻指数大（5.7，恩3.3，氟3.0) ★冠脉窃血 辅助量不会，大量可有（＞1MAC ）
●七氟烷 ★对呼吸道无刺激 ★余与异相似
●地氟烷 ★抑心肌轻，降外周阻力，心率（浅麻醉时不变，深麻醉时增