4.
严重的瓣膜疾病
Clinical Predictors
1. 2. 3. 4. 5.
中危因素
轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级） 心肌梗死 > 30天（病史或病理性Q波） 代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史 糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病） 肾功能不全
Clinical Predictors
1. 2. 3. 4. 5. 6.
我们所遇到的问题是
• 外科面临着很多控制不良的高血压病人 • 临床对策“五花八门”，各种对策依据不足 • 因高血压未控制而取消手术是外科手术被取消的 最常见的原因
Barbara, et al. J Hypertens, 2005, 23: 19-22. JAMA, 2002, 288: 2981-2997. Morrisey S, et al. BMJ, 1989, 299: 77.
– 窦性心律 – 频发室性早搏
病例 2
• 心内科会诊（8月21日）
– 建议行Hotter检查，以排除恶性心律失常
• Hotter检查结果
– 基础心律为窦性，最高102 bpm，最慢45 bpm – 单个房早7次 – 单个室早2178次，平均91次/hr（1.5/min） – 长R-R间期11次，1.5 ~ 2.1 s，其中>2s共5次，一次阻滞 性房早，4次为Ⅱ度Ⅰ型AVB – 未见缺血性ST-T改变
普外科会诊目的和结局
• • • 拒绝任何外科治疗 CABG Dixon
内科准备后直接行Dixon
心脏评估的目标
1. 2.
确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况， 部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等）
3.
判断术前冠状血管再通手术是否对病人有益
病例 3
• 男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。患者 既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服用复 方降压片后血压控制良好 • 术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左前分 支传导阻滞 • 外科请心内科和麻醉科会诊 • 您有什么建议？
植入起搏器指征
1.
完全性房室传导阻滞
① ② ③ ④ 心动过缓伴有症状 充血性心衰 心律失常需药物治疗 停搏期≥3.0秒或基本节律＜40 bmp
现在的观点
• 比较公认的观点：PTCA后至少2周，方能进行非 心脏手术。最好间隔4至6周 • 假如非心脏手术不能推迟至血管重建术后30天或 更长时间，则PTCA、CABG不能提高短期存活 率，可以考虑围术期合用β-受体阻滞剂，术后再 考虑做血管重建术
因此，该病例只应该考虑……？
CABG vs. Dixon
Surgical procedure 报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
低危手术
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理 吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km 3.2 能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作 4METs 爬山，登楼 平地走6.4 km/hr 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱 参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球 10METs参加剧烈运动如游泳、 单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
重建后再前瞻性随机对照研究来估计预防性血 管重建术降低围术期心脏风险的大小 • 有关不做预防性介入，直接手术的风险资料很少 • Poldermans等研究了围术期用β受体阻滞剂，行 高危手术的病人，30天死亡率为3.4%，非致死性 心梗0%
4METs
术前心脏评估的步骤
1. 外科手术的紧急程度 2. 在5年内是否做过 年内是否做过CABG 年内是否做过 3. 近期内是否做过心脏评估 4. 临床有何种程度危险因素 5. 病人的体能状况如何 6. 计划进行外科手术的危险程度
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评 估指南
择期外科手术 高危因素 • • • • 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变 考虑 • 冠状动脉造影 • 取消或推迟手术 • 内科治疗 低危手术 中危因素 • • • • • • 急诊手术 • CABG < 5年， 无症状再发 • 两年内作过心 脏评估，至今 无变化 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病 肾功能不全 体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 手术室 中危手术 高危手术 无创检查
C（冠脉重建后再手术的风险）
• Eagle et al.（高危非心脏手术） MI CABG 药物治疗 0.8 2.7 Death rate 1.7 3.3
• Allen等的研究发现PTCA对此后非心脏手术期间致死性心 脏事件的发生有保护作用
时间（冠脉重建后再行非心脏手术）
• Posner发现PTCA可以降低此后非心脏手术的风险， 但两者的时间间隔须大于90天 • Kaluza研究显示若两者时间间隔小于40天，则支架再 堵塞率和死亡率都上升，原因可能是手术应激激活了 促凝系统 • 有关CABG的研究结果与此相似，随着间隔时间延长， 心脏原因导致的死亡率下降
4.
严重的瓣膜疾病
Clinical Predictors
3.
高危因素
显著的心律失常
– – – 高度房室传导阻滞 心脏病基础上有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常
4.
严重的瓣膜疾病
Clinical Predictors
3.
高危因素
显著的心律失常
– – – 高度房室传导阻滞 心脏病基础上有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常
• 外科医生术前请心内科和麻醉科会诊 • 我们会有什么样的表现呢？
高血压病
• • 高血压在西方社会是引起死亡和致残的主要原因 长时间未控制的高血压可引起
– – 血管硬化 高血压器官损伤并发症
• 冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、肾功能衰竭、 周围血管病和主动脉夹层
•
已经证实用抗高血压药物降低血压可以减少心血 管系统的并发症和死亡率
2.
推迟手术
– 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险
3.
可以手术
– – 低危和中危的病人 急诊
心脏病人非心脏手术前是否需要冠脉 重建
• PTCA、CABG对有指征的病人可长期缓解症状， 对明确的CAD病人可考虑血管重建术 • 病人拟行非心脏手术前进行血管重建术以降低此 后非心脏手术的风险，必须满足三个条件
病例 4
• • • • • • 男性，食管下端癌，行食管癌根治术 术前心电图完全性LBBB 既往有晕厥病史 术前心脏内科会诊：……？ 术中…… 处理……
病人有高血压病史，需要推迟 手术吗？
病例 5
• 老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人 长期患有高血压病，不规则服用降压药
– 入院血压180/120 mmHg
错误的选择，悲惨的结局
他们需要安装起搏器吗？
病例 2
• 男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超 示“胆囊炎，胆囊结石”拟LC手术 • Bp 110/80 mmHg, HR 65 bpm • 既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好 • 门诊心电图检查
– 窦性心律 – 频发室性早搏
病例 2
• 男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超 示“胆囊炎，胆囊结石”拟LC手术 • Bp 110/80 mmHg, HR 65 bpm • 既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好 • 门诊心电图检查
心脏病人非心脏手术前是否需要冠脉 重建
• PTCA、CABG对有指征的病人可长期缓解症状， 对明确的CAD病人可考虑血管重建术 • 病人拟行非心脏手术前进行血管重建术以降低此 后非心脏手术的风险，必须满足三个条件
非心脏手术前CABG的条件
1.
冠脉造影和冠脉重建术相加的风险不超过直接进行非心 脏手术的风险
临床评估 病史和体检
−
+ 冠脉造影
低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 高危手术 中、低危手术 +
手术室
−
冠脉造影
无创检查
心脏评估后的三种结局
1.
取消择期非心脏手术
– 首先进行CABG手术或PTCA手术
低危因素
高龄 心电图异常（LVH、LBBB和ST-T异常） 非窦性心律（如房颤） 体能储备差（MET < 4） 脑血管意外史 高血压未控制
Surgical procedure
高危手术
报导的心脏风险 > 5%
1. 2. 3. 4.
急诊大手术，尤其是高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术 长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术
冠心病人术前评估指南
应将以下三种情况结合进行综合评估
1. 2. 3.
冠心病的严重程度（Clinical Predictors） 病人的体能储备（Functional Capacity） 外科手术的危险程度（Surgical procedure）
Clinical Predictors
1.
高危因素
不稳定冠脉综合征
心脏病人非心脏手术的麻醉
—
问题和思考
复旦大学附属中山医院麻醉科
首先提出问题
• 先行冠状动脉血管重建还是非心脏手术？ • 他（她）需要装起搏器吗？ • 病人有高血压病史，需要推迟手术吗？
病例 1
• 男性，80岁。ASA 4级。冠脉造影后确诊 为冠心病，慢性心功能不全。近期体能状 况差 • 心脏内科认为患者无PTCA指征 • 直肠癌，反复便血，中度贫血。外科认为 手术指征明确 • 普外科请心内科、心外科和麻醉科会诊