22
2.抗菌药物选择不适宜处方举例
选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药，不 熟悉药动学
处方7：患者，女，35岁 诊断：尿路感染 Rx：阿奇霉素颗粒 0.5g，po，qd
• 尿路感染主要以大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及腐生葡萄球 • 。菌、肠球菌等为主，阿奇霉素对上述病原菌耐药率高，且
阿奇霉素主要经肝脏清除，尿路浓度低，不适宜用于尿路 感染。可选择半合成广谱青霉素、第二、三代头孢菌素或 喹诺酮类等。 • 各类感染指南均未推荐使用大环内酯类治疗尿路感染。
国卫办医发〔2015〕43号 --- 《抗菌药物临床应用指导原则·2015版》
国卫办医发〔2019〕12号 --- 《国家卫生健康委办公厅关于持续做 好抗菌药物临床应用管理工作通知》
6
抗菌药物处方点评——文件依据
2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 （十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学 、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项 点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药 物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学 科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。
• 患者诊断类风湿性关节炎，血常规未见异常，无感染临 床症状，无使用抗菌药物指征。
• 同类诊断：咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘、湿疹、血管 性头痛、药物性日光性皮炎、早孕、痛风、声带息肉、 常规产后随诊、色斑。。。。
18
1.抗菌药物无适应症用药处方举例
诊断书写不完善
处方4：患者，女，5岁，诊断：疱疹性咽峡炎 Rx：0.9%氯化钠注射液50ml 注射用五水头孢唑林钠 0.4g，ivgtt，bid
无细菌感染诊断用抗菌药物
处方2：患者，男，48岁，诊断：乳腺发育增生 Rx：头孢呋辛酯片0.5g， po， bid 祛瘀散结胶囊1.92g，po，tid
• 无适应证用药。乳腺发育增生为非感染性疾病，无指征 使用抗菌药物。
17
1.抗菌药物无适应症用药处方举例
无细菌感染诊断用抗菌药物
处方3：患者，女，52岁，诊断：类风湿性关节炎 Rx：头孢地尼胶囊0.2g， po， tid
• 用法、用量不适宜的。头孢呋辛成人常用剂量为2.254.5g，每8小时给药0.75-1.5g，病情严重者可增加至 6g，每6小时1.5g，患者诊断肺部感染，每次给药3g， 每天两次，单次给药剂量偏大。
31
3.抗菌药物用法、用量不适宜处方举例
药物剂量不适宜（偏大、偏小）
处方18：患者，女，6岁 诊断：急性扁桃体炎 Rx：阿莫西林克拉维酸钾片 0.114g，po，bid
26
2.抗菌药物选择不适宜处方举例
有配伍禁忌或者不良相互作用的
处方11：患者，女，46岁。诊断：乳腺包块切除围手术 期用药，无药物过敏史，无皮试。
Rx：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素0.6g，ivgtt，qd 罗红霉素胶囊 150mg，po，bid
• 根据指导原则,乳腺包块切除围手术期用药，不应预防用药 ，除非患者有糖尿病、粒细胞减少等免疫抑制情况。
11
Part Four
04 抗菌药物
处方点评的适度原则
12ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
处方点评的适度原则
先培训，后点评（循序渐进，由易而难，由普遍简单的 错误开始，逐个突破，不点专业性太强的问题）。
先沟通，后扣罚 (沟通为主，扣罚为辅)。 多培训，多沟通，少扣罚。 对重点科室、药物、个人集中突出问题进行专项点评。
13
提高抗菌药物 处方质量
促进合理用药 遏制细菌耐药
保障医疗安全
持续改进
10
抗菌药物处方、医嘱点评主要内容
有效 性
安全 性
适宜 性
经济 性
规范 性
有无用药适应症 药品遴选是否合理 药物用法用量是否适宜 给药途径是否恰当 是否越级用药 是否超量开药 联合用药合理性 用药相关的检查是否完善 更换用药方案是否适宜 是否符合经济性的原则 皮试结果的确认
抗菌药物的处方点评
右江民族医学院附属医院 周歧骥
1
目录
医院简介 抗菌药物处方点评依据 抗菌药物处方点评目的 抗菌药物处方点评的适度原则 抗菌药物常见问题处方实例 抗菌药物处方点评的体会
2
Part one
01 医院简介
3
医院简介
建于1980年，是三级甲等医院 滇黔桂三省交界地区医疗中心 国家级住院医师规范化培训基地 国家全科医学培训基地 2019年实际开放床位1800张
处方13：患者，女，19岁 诊断：化脓性中耳炎 Rx ：0.9%NS100ml+五水头孢唑林1g，qd
处方14：患者，男，28岁，诊断：支原体感染，泌尿生 殖道感染
Rx ：克拉霉素分散片 0.5g，po，qd 29
3.抗菌药物用法、用量不适宜处方举例
给药频次不适宜，浓度依赖性和时间依赖性长PAE 抗菌药物，给药频次过短。
• 克林霉素和罗红霉素合用，两药竞争同一结合位点，可拮 抗抗微生物作用并增加心脏毒性的风险(QT间期延长、尖 端扭转型室性心动过速 、心脏停搏) 。
27
3.抗菌药物用法、用量不适宜
给药频次不适宜； 药物剂量不适宜（偏大、偏小）； 药物的溶媒选择不适宜（溶媒种类及溶媒量）； 药物的给药时机、给药速度等。
处方20：患者，男，59岁，诊断：三尖瓣置换术后， 肺部感染
Rx：0.9%氯化钠注射液50ml+注射用亚胺培南 2g ivgtt， bid
• 头孢呋辛在糖水中的稳定性降低； • 亚胺培南说明书推荐0.5g，需溶于100ml输液中。
33
4.其他不合理项
给药途径不适宜
医生开具处方时不细心，给药途径选择错误，保存提交处 方前未予审核所致，此类处方是可以避免的。
Part Five
05 抗菌药物
常见问题处方实例
14
1. 抗菌药物应用无适应症
无细菌感染诊断使用抗菌药物（最常见） 诊断书写不完善，包括病毒感染等 无预防用抗菌药物指征
• 医师对抗菌药物应用指征把握不严 • 未严格执行抗菌药物临床应用指导原则及相关规定 • 过度依赖抗菌药物 • 预防性用药指征过宽 • 按患者要求开药等
越级开具抗菌药物 重复给药的 无理由三联使用抗菌药物的
34
无理由三联使用抗菌药物的
处方21：患者，男，32岁 诊断：尿道炎 Rx：盐酸多西环素片 0.2g，po，bid 奥硝唑分散片 0.5g，po，bid 氟康唑分散片 0.1g，po，qd 依诺沙星片 0.3g，po，bid
• 病毒疣激光术后，无使用抗菌药物指征。 I类切口手术， 一般情况下无需预防性使用抗菌药物。
• 具有感染高危因素者，可预防使用抗菌药物。危险因素 包括：高龄、免疫抑制、糖尿病控制不佳、营养不良、 手术范围大、手术时间长、出血量大、涉及重要器官如 头颅、心脏、肾脏等、有异物植入的手术等。
21
2. 抗菌药物选择不适宜
处方15：患者，男，30岁 诊断：软组织感染 Rx：左氧氟沙星胶囊 0.2g，po，bid
处方16：患者，女，3岁，诊断右眼上睑麦粒肿 Rx：阿奇霉素颗粒 0.1g，po，tid 盐酸洛美沙星滴眼液0.02ml，滴右眼，qid
。
30
3.抗菌药物用法、用量不适宜处方举例
药物剂量不适宜（偏大、偏小）
处方17：患者，男，40岁 诊断：肺部感染 Rx：注射用头孢呋辛3g， ivgtt，bid
• 给药频次不适宜，尤其是儿科患者，可能是患者为输液 方便，要求医师一次给药。
• 药物用法、用量等问题处方，原因是医师对药物用法、 用量不熟悉，或是特殊病理状态下未对用药剂量进行调 整。
28
3.抗菌药物用法、用量不适宜处方举例
给药频次不适宜，时间依赖性抗菌药物，给药频 次过长。
处方12：患者，男，21岁 诊断：38远中阻生 Rx：头孢呋辛，0.25g，po，qd 罗红霉素胶囊 150mg，po，qd
• 患者年纪大，79岁，为避免肾损害，不宜大剂量使用氨基 糖苷类药物，尚有其他可以选择的药物。
24
2.抗菌药物选择不适宜处方举例
未按抗菌药物临床应用相关指导文件选药
处方9：患者，男，35岁。诊断：混合痔（Ⅳ期）入院行 PPH、痔剥扎术、硬化剂注射术。
Rx：奥硝唑氯化钠注射液0.5g，bid
• 根据2015抗菌药物临床应用基本原则，结直肠手术以革 兰阴性菌及厌氧菌为主，预防用药可选第一、二代头孢菌 素±甲硝唑，仅选用奥硝唑氯化钠注射液预防厌氧菌感染 ，忽视革兰阴性菌，不妥，建议按照指导原则选用第一二 代头孢菌素加或不加甲硝唑预防用药。
• 诊断疱疹性咽峡炎，属病毒感染，不应开具抗菌药物 五水头孢唑林钠。若有血常规：白细胞、中性粒细胞 增高，提示合并细菌感染，可联合抗菌药物，否则不 宜使用抗细菌类药物。
• 医师对抗菌药物应用指征把握不严,过度依赖抗菌药物
19
1.抗菌药物无适应症用药处方举例
无预防用抗菌药物指征
处方5：患者，男，59岁，诊断：皮肤脂肪瘤 Rx：克林霉素磷酸酯分散片150mg，po，qid 头孢地尼胶囊 0.1g，po，tid
15
1.抗菌药物无适应症用药处方举例
无细菌感染诊断用抗菌药物
处方 1：患者，男，55岁，诊断：过敏性皮炎 Rx：氟康唑分散片50mg ，po ， qd 红霉素软膏 10g，外用，qd
• 过敏性皮炎的临床表现为非感染性炎症，不属于细菌感 染性疾病诊断范畴，不需要使用抗菌药物。
16
1.抗菌药物无适应症用药处方举例
• 皮下脂肪瘤切除术，属于I类切口手术，按照2015版抗 菌药物指导原则，不需预防使用抗菌药物，该患者二联 使用克林霉素与头孢地尼预防，属于无适应证用药。
• 预防性用药指征过宽,未严格执行抗菌药物临床应用指 导原则及相关规定。