入院病历
姓名: 性别: 男年龄: 19岁
民族: 汉婚况: 已婚职业: 学生
出生地: 常住地址:
发病节气:霜降单位:
病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月07日09时00分
可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月07日09时30分主诉: 反复便后肛内脱出肉状物伴便鲜血3月余。

现病史:患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣3月前因大便秘结不畅、便后肛内脱出肉状物，脱出肉状物不可自行回纳，无粘液脓血便，未作任何处理，每因饮食不慎上症反复发作，今为求彻底治疗，故前来我院就诊。

由门诊以“环状混合痔、直肠息肉”收入院。

入院时症见：便后肛内脱出肉状物，脱出的肉状物不能自行回纳，需手托方可复位，无粘液脓血便，二便调，食可眠安，精神良好，发病前后体重无明显减轻。

既往史:平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。

预防接种史不详。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

其它情况:出生于原籍，现居住在村，近期未到过疫区。

无特殊不良生活嗜好。

未婚，父母体健，否认家族遗传病史。

体格检查
T：36.6℃ P：78次/分 R：18次 /分 Bp：105/75mmHg 一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节律整齐,心音有力，未闻及杂音。

腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无
叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。

脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。

生理反射存在,病理反射未引出。

舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。

专科情况
（膀胱截石位）肛门缘7、9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突，肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm²大小痔核突起，11点位齿线上1㎝处可见一带蒂红色形状不规则的肿物脱出，约1.0×1.5㎝2，表面光滑。

肛内指检未触及包块，指套无血染。

辅助检查
1、血液分析：RBC4.85×1012/L，HGB167g/L，WBC4.8×109/L，GRA56.8%，PLT167×109/L 。

血型：“O”型，Rh(+)；
2、尿液分析：正常。

3、感染五项：正常
4、心电图示：正常心电图。

5、DR胸部正侧位片示：双肺、心、膈未见明显异常X线征象。

入院诊断：
中医诊断：混合痔
湿热下注
西医诊断：1、环状混合痔
2、直肠息肉
实习医生：
住院医师：
主治医师：
完成时间：2010年11月07日20时00分。