浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：
既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
检查项目
检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形体机能身高cm 体重kg 肺活量mL 血压mmHg 脉搏次/分
医生签名
内科心肺肝脾
医生签名
眼科
视
力
左
右
沙眼
结膜炎
色觉
医生签名
检查项目
检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
口腔科
龋齿牙周
医生签名
耳鼻咽喉科
耳
鼻
扁桃体医生签名
外头部
科
颈部胸部脊柱四肢皮肤淋巴结
医生签名
化验
血型
血红蛋白
g/l
蛔虫卵
医生签名
检查项目
检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
结核菌素试
阴性阳性
医生签名
验
肝功能
GPT 胆红素
医生签名
检查结论
正常需复检项目病名
主检医生
签名
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。

2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

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