腰围
厘米
厘米
臀围
厘米
厘米
签 名
既往病史
备 注
医 师
月经史
初潮：岁
初潮：岁
末次月经：年月日
末次月经：年月日
健康
体检
结果
健康
指导
建议
备注
体检
机构
盖章
年月日
年月日
备注：1.矫正（戴镜）视力、色觉、听力、嗅觉及月经史为选择项目。2.本表归入学生档案，并重复使用，请务必保持整洁。
沙眼：结膜炎：
沙眼：结膜炎：
医师
五官科
听力
左米
右米
左米
右米
签名：
签名：
嗅觉
正常/迟钝/丧失
正常/迟钝/丧失
签名：
签名：
既往病史
常规检查
扁桃体
左右
左右
医师
口腔科
常规检查
龋齿
医师
内科
血压
/ Kpa
/ Kpa
签名：
签名：
既往病史
常规检查
备 注
医师
年级
高一
高二
外
科
体形
身高
厘米
厘米
体重
千克
千克
签名：
签名：
选项
上海市小学生健康体格检查表（高中）
区（县）﹍﹍﹍﹍﹍﹍学校 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 体检号 ﹍﹍﹍﹍﹍
姓名
性 别
出生年月
身份证号
联系电话
年级
高一
高二
眼
科
视力
裸视
左：
右：
左：
右：
戴镜பைடு நூலகம்
左：
右：
左：
右：
签名：
签名：
色觉
正常/色弱/色盲/单色不能辨
正常/色弱/色盲/单色不能辨
签名：
签名：
既往病史
常规检查
其他