内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
• SHPT的干预
SHPT的发生机制
• • • • • • 低钙血症 高磷血症 1, 25 (OH) 2D3 缺乏 甲状旁腺上维生素D受体(VDR) 钙敏感受体(CaSR)下调 肾脏降解PTH能力下降
SHPT的发生机制
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
适应症
• CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时
（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞110 pg/ml，CKD5期 ＞300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。 • 活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使 Ca×P＜55 mg2/dl2（4.52 mmol2/l2 )。 • 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
1月内 1次/2周 1月后 1次/月
常见不良反应
• 血钙及血磷升高
• 动力缺失性骨病
主要对策
• 严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。 • 若有血磷升高，首先积极降磷。 • 如血钙＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）： ①应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件 时使用不含钙的磷结合剂； ②严重高血钙时应减量或停用活性维生素 D，待血钙恢复正常再重新开始使用； ③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙 透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程 中应密切监测患者的症状及血压。 • 建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最 低时给药。
CKD继发性甲状旁腺功能亢进 的诊疗现状
江苏省中医院肾内科
张 露
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
• SHPT的干预
CKD的定义
1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，
可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：
• 病理学检查异常 • 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检 查异常
增加的猝死风险相关（J Am SocNephrol, 2001, 12: 2131 - 8）
• 最近的一项为期6 年的回顾性调查发现与低水平组 相比,PTH > 471pg/ml者心血管死亡风险增加
（Kidney Int, 2003, 63 [ Supp l 85 ] : s111 - 4）
相关机制
• • • • • • 心血管系统的钙化 脉压差增大 心肌间质纤维化 左心室肥大 促进冠脉粥样硬化的心肌缺血 促进高脂血症
其他软组织的钙化
其他软组织的钙化
肾性贫血
高PTH血症 EPO 抵 抗 顽固的贫血
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
• SHPT的干预
临床实践指南
骨的吸收 破骨细胞增生、活化 吸收骨组织，形成空腔
离开骨表面，释放钙磷
纤维组织增生
骨的形成
成骨细胞增生聚集
填充空腔 胶原组织、骨样组织增生
骨矿化，形成新骨
肾性骨营养不良的主要类型
• 纤维性骨炎
特征：骨转运速度加快,成骨及破骨均加 速,骨小梁周围过度纤维化,形成纤维囊性 骨炎
• 无力性骨病
特征：骨形成减少,骨样组织减少,骨小梁 周围纤维化缺失,成骨细胞及破骨细胞均 减少
钙磷代谢
1,25(OH)2D3 PTH CT
钙磷代谢
活性VitD、PTH、CT对Ca、P代谢的影响
促进肠道 骨质 骨质 血钙 血磷 尿钙 吸收钙 溶解 形成 活性 VitD PTH CT
尿 磷
CKD患者钙、磷代谢的变化
• 高血磷：
–CRF时GFR降低，导致肾小球对磷的滤过排出减少 –磷的摄入不变
• 2002年K/DOQI • 2004年中国专家共识 • 2005年KDIGO指南
SHPT的治疗
• 纠正高血磷 • 维持血钙在正常范围 • 活性维生素D3的合理应用
• 手术治疗
控制血磷
• 限制磷的摄入：800-1000mg
• 应用磷结合剂：
含钙的磷结合剂：碳酸钙 含铝的磷结合剂：氢氧化铝（短期应用3-4周） 新型的磷结合剂：司维拉姆（Renagel R)、碳酸镧 • 充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平
Am J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246
NHANESⅢ）结果 显示, 在各阶段慢性 肾脏病中，ESRD仅 仅占了0.6％ ！
慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）
分期 临床情况 1 GFR（ml/min/1.73m2) ≤90 采取措施
肾损害 GFR正常或升高
2 3 4 5
2. GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月，不管有无肾
脏损伤证据
Am J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246
CKD的分期
分期 1 2 3 4 5 描述 肾脏损伤， 正常或GFR 肾脏损伤有 轻度GFR 中度GFR 重度GFR 肾衰竭 30～59 15～29 15或透析 60～89 GFR (ml/min/1.73m2) ≥90
• 直接作用
– 降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH 合成与分泌 – 增加甲状旁腺维生素D受体数 ，增加甲状旁腺对钙的敏感性 ，恢复钙调定点正常
• 间接作用 促进肠钙吸收 ，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌 • 对骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善 骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效 缓解骨痛
调整血钙在合理范围
• 低血钙
–补充含钙制剂
• VitD3
–相对高的含钙透析液
• 高血钙：
当血钙>10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗 –减少钙盐摄入 –减少与停用含钙制剂 –减少与停用活性VitD制剂 –使用低钙透析液（1.25mmol/L）
血钙控制的目标
• CKD3、4期的患者应维持血钙在正常范围 8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L) • CKD5 期的患者尽可能维持在正常水平的低 限即 8.4～9.5mg/dl（2.1～2.37mmol/L）
血磷控制的目标值
• GFR 为15～59ml/(min〃1.73m2) (CKD3、4 期）应
将血磷水平维持在正常范围内2.5-4.5mg/dl（0.80-
1.45mmol/L）
• GFR 小于15ml/(min〃1.73m2)或行透析治疗的患者 (CKD5 期)血磷水平最好不超5.5mg/dl(1.77mmol/dl)
肾损害，GFR轻度↓ 60～89 肾损害，GFR中度↓ 30～59 GFR严重下降 15～29 肾功能衰竭 <15或透析
诊断和治疗 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 估计肾病进展的快慢 评估和治疗并发症 为肾脏替代治疗作准备 如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗
CKD常见并发症
使用方法
• 小剂量持续疗法
适用于：轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维 持治疗阶段
• 大剂量冲击疗法
适用于：中重度SHPT患者。
小剂量持续疗法
• 用法：0.25ug，每天1次，口服 • 剂量调整：
–若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂 量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水 平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过 度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在 目标范围 –如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来 剂量的25-50%，治疗2-3月后iPTH仍无下降 ，可继续加大剂量或改用冲击疗法。
心血管的钙化
• 冠状动脉钙化 • 尿毒症小动脉钙化病（CUA) • 颈动脉和主动脉钙化
尿毒症性小动脉钙化
尿毒症性小血管钙化Fra bibliotek管的钙化心血管系统的钙化
SHPT及其相关的钙磷代谢紊乱 显著增加了CVD的发病率和死亡率
证 据
• 12833 例血透病人的研究中,发现升高的PTH ( p < 0. 05) 、血磷( p < 0. 01)及血钙( p < 0. 001 ) 与明显
• 低血钙
–高血磷时，磷以磷酸钙的形式从肠道排出，使肠道排 出钙增加，导致血钙下降 –1，25（OH ）2D3生成减少（肠道吸收钙 骨溶解 ） –骨对PTH抵抗 –钙和VitD摄入不足
肾性骨病（ROD)
• 是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性 骨病;是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的 复杂结果 • 当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可 出现ROD。当进入透析阶段，几乎100% 患者均有ROD
• SHPT的干预
SHPT的临床表现
• 血PTH、钙、磷的浓度异常 • 肾性骨营养不良 • 进展性心血管系统钙化 • 皮肤瘙痒
• 贫血-EPO抵抗
正常体内钙的含量与分布
– Ca++是人体内主要的二价离子，占体重的2％，约 1000－1500g – Ca++在体内的分布:
骨骼占98％ 肌肉：0.3％ 皮肤：0.07％ 肝脏：0.02％ 神经：0.01％ 其它组织：0.6％ 细胞外液（包括血浆中）：1％
与死亡率密切相关
CKD矿物质和骨代谢异常
(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MB）
• 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 • 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常 • 血管或其他软组织钙化
继发性甲状旁腺功能亢进 一个虽被认识但尚未被充分重视的问题
活性维生素D的合理应用
活性维生素D的来源
不同维生素D的代谢特点比较
普通VitD3
25羟化酶
25-(OH)D3 1α羟化酶
1,25(OH)2D3
1α ,(OH) D3