日本透析人口发展
截至2012年底，日本透析患者31万，中国26万? 未来100万？
亚洲各国CKD-MBD管理的现状
中国1711例血透，363例腹透患者横 断面研究
中国CKD-MBD管理现状
指南与临床研究的现实
• KDIGO指南的推荐意见大多数来自于观 察性队列研究，缺乏以死亡为主要终点 的前瞻性随机对照研究
KDIGO Kidney Int 2009,76（Suppl 113）：S1-s130
实验室异常 P↑ Ca↑↓ PTH↑ AKP↑
骨代谢紊乱
心血管疾病 骨折 死亡
血管钙化
相关概念
• CKD-MBD 与肾性骨病 2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会 (KDIGO)的 倡议下,在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、 分类研讨会，首提CKD-MBD概念
• 含钙结合物：不足9%
正常人体钙分布
骨骼和牙齿 99.6% 1295g
软组织 0.6% 9g
细胞外液 0.06% 0.75g
血浆 0.03%
0.39g
透析患者血钙调节
甲状旁腺受体
甲状旁腺 钙敏感受体
维生素D受体
钙平衡-细胞外液ECF为主
维生素D对钙离子影响
透析中影响钙代谢因素
• 口服摄入 • 肠道排泄 • 肾脏排泄 • 甲状旁腺、PTH • 骨骼、FGF23、 Kloth • 透析清除 • 透析液补充 • P、Mg
• 与死亡风险增加有关 PTH＞600ng/L 死亡风险明显增加 101-300ng/L 死亡风险最低
• 与骨折风险增加有关 （日本的研究显示与骨折无关—透析时间 较长、教育好 测PTH 2次/每3月）
PTH与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
血液透析中的 钙磷代谢紊乱
内
容
• 透析中钙代谢
• 透析中磷代谢
• 透析中PTH代谢
• 血液透析中的特殊问题
长期透析应考虑的问题
0 透析前
3 透析早期
5 长期透析
10 远期ຫໍສະໝຸດ 时间：年进入 透析时 的状态
透析 治疗中 出现 的问题
并发症 感染
生活的品质
当前血液净化治疗的特点： 1. 患者数量的增加 2. 血管瘘技术的普及 3. 长期存活与并发症的处理
• 常用的相关指南 2013《慢性肾脏病矿物质与骨异常》诊治指导 2009 KDIGO 2003 2006 N/KDOQI
• DOPPS研究 透析预后与实践模式研究
1800例CKD3-5期非透析患者横断面研究
PTH Ca P
Kidney Int 2007,71（1）：31-38
过高或过低的PTH水平
磷与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
钙与死亡率、CVD的关系
Amercan Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 3 (September), 2008: pp 519-530
人体钙分类
• 人体内的钙可以分为3部分
• 骨骼内的钙 • 细胞外液内的钙(受甲状旁腺激素和维
生素D调节) • 细胞内的钙
约有1%的骨钙可以自由地与细胞内 外液进行交换，从而缓冲血浆中钙离子 的变化。
体内钙分布
• 体内超过99%钙储存于骨骼 • 血液中仅不足1%钙
• 离子钙：大于51%（一般与总钙=1:2） • 蛋白结合钙：约40%
钙 2.1-2.5mmol/L （正常偏低限） 磷 ＜1.45 mmol/L （尽可能正常）
PTH ＜正常上限2-9倍
日本透析医学会 透析患者中继发性甲旁亢的治疗指南
（2008）
• 管理目标值 P 3.5~6.0mg/dl (1.1-1.9mmol/L) Ca 8.4~10.0mg/dl (2.1-2.5mmol/L) iPTH 60~180pg/ml (60~180ng/L)
• 指南推荐意见循证依据较弱，多为2C的 推荐
• 中国的CKD-MBD研究十分薄弱,需要更 多的研究，尤其是高质量的前瞻性RCT 研究
• 观察性研究来自真实的临床队列，仍有 重要价值
指南与临床实践的现实
• CKD-MBD检测率低
• CKD-MBD治疗率低 • CKD-MBD达标率低
3低！
2009
影响 长期 存活的 因素
长期透析患者死亡原因
Clin J Am Soc Nephrol 4: S71–S78, 2009.
透析患者死亡原因
透析患者死亡病因
死亡率%
60
50
40
30
20
10
0
心血管
感染
脑血管
退出
病因
透析患者的慢性并发症
• 心脑血管 高/低血压、心衰… • 血液系统 贫血
• 钙磷代谢
• 神经系统 • 胃肠 • 肿瘤 •…
慢性肾脏病-骨矿物质疾病
正常的钙代谢
• 人体的元素中，钙位于氧、碳、氢、氮 后的第五大元素，其在人体中的含量占 人体重的1.9%
• 体内99%的钙用于形成骨骼，另有0.6% 的钙用于生成牙齿，软组织中有0.6%， 血浆中含钙0.03%，血管外液中仅有 0.06%
心血管疾病
死亡
生活质量下降
骨折
PTH的代谢
甲状旁腺和甲状腺
CKD-MBD的概念
• 慢性肾脏病矿物质骨代谢异常（CKD-MBD） 是多系统的临床综合征
CKD矿物质钙、磷、PTH、维生素D异常 骨转运、矿化、骨容量异常 血管或软组织钙化
• 肾性骨营养不良（renal osteodystrophy）是指 CKD骨病理形态学异常，通过病理组织形态学 测定和评估
• 肾脏 肾小球滤过，肾小管重吸收
HD过程对P的清除
The New Engl and Journal of Medicine , 2010, 363;19
透析中BUN、P清除
P↓40% BUN↓↓
HD和HDF对P的清除
高P的危害
钙磷代谢紊乱预后
肾功能减退
CKD-MBD
钙磷紊乱 甲旁亢 VitD缺乏 血管钙化 骨异常
透析中钙离子平衡
对流清除
弥散清除
钙平衡=超滤量×离子钙浓度 + 弥散清除的钙
（患者体内进入或流出）
正常及透析中磷的代谢
透析患者血磷的调节
• 骨骼 钙磷以羟磷灰石形式沉积，释放： 沉积=10:7
• 甲状旁腺 PTH促进肾小管对磷的排泄、 促进骨骼释放磷
• 肠道 以弥散和主动离子通道（NaP2b） 转运磷