胸痛中心时间管理记录表
姓名：
性别：□男 □女 年 龄 ： 岁 民族：
联系电话:
职业：
文化程度：
婚姻状况：
证件号：
基 本
医保类型：□城镇居民 □城镇职工 □新农合 □军免 □自费
医保编号：
信 住院号：
门诊号：
大病医保：□是 □否
息
FMC 发病时间：
月
日
时
分 发病地址：
省
时 填
生命体征：意识 □清醒 □对语言有反应 □对刺痛有反应 □对任何刺激无反应
/
□心源性休克或血流动力学不稳定 □心肌梗死机械性并发症 □再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高
UA 处理策略: □保守治疗（仅药物治疗）
□侵入性策略（□2h内紧急介入治疗 □24H内介入治疗 □72H内介入治疗 □择期介入治疗 □CABG）
决定医生：
:
决定介入手术时间：
；
启动导管室时间：
分 分 分
外院转诊：转诊医院名称
转出医院首次医疗接触时间:
月
日
时
Байду номын сангаас
分；
决定转院时间：
月
日
时
分；
转出医院入门时间：
月
日
时
分；离开转出医院时间:
月
日
时
分；
院 到达本院大门时间：
月
日
时
分；我院院内接诊时间:
月
日
时
分；
前 系
首份心电图时间:
月
日
时
分；心电图确诊时间:
月
日
时
分；
统 远程传输心电图传输时间：
月
日
时
月
日
时
分
(院前)溶栓开始时间： 月 日
时
分
(院前)溶栓结束时间： 月 日
时
分
溶栓后造影时间： 月 日
时
分（胸痛中心心内科或导管室人员填写）
溶栓药物：□一代 □二代 □三代
溶栓药物剂量：□半量 □全量
溶栓再通：□是 □否
胸痛中心心内科远程会诊：□是 □否
患者绕行急诊：□是 □否
患者绕行CCU：□是 □否
溶栓再通：□是 □否
Grace评估：□发病后出现心脏骤停 □心电图ST段改变 □心肌坏死标志物升高
Grace 危险分层：□极高危 □高危 □中危 □低危
NSTEMI 再次危险分层：□未做 □转为STEMI □极高危 □高危 □中危 □低危
具备以下任意一条，即为极高危：□急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变 □危机生命的心律失常或心脏骤停
；
开始知情同意时间：
； 签署知情同意书时间：
；
通知CT时间：
通知彩超室时间：
AD 通知心脏外科会诊时间: / PE
夹层类型：□A □B
CT完成准备时间： 彩超检查时间：
炎□心包积液□心肌桥）□主动脉夹层 （完善第二页主动脉夹层部分填写）□肺栓塞（完善第二页肺栓塞部分填写）□待查
处理措施：□收治入院 □急诊留观 □门诊治疗 □随访
诊断时间：
诊断医生：
心功能分级： __________级
绕行急诊：□是 □否
绕行CCU：□是 □否
ACS首次给药：□是 □否 给药时间：
； 阿司匹林
； 签署知情同意书时间：
；
无再灌注措施：□无明确胸痛，生命体征平稳 □错过再灌注时间 □出血 □严重肝肾功能不全 □经济原因 □家庭放
STEMI
弃
溶栓场所：□本院急诊 □本院心内科 □其他科室
开始知情同意时间；
；
签署知情同意书时间：
；
溶栓开始时间：
；
溶栓结束时间：
；
溶栓后造影时间：
；
溶栓药物：□一代 □二代 □三代； 溶栓药物剂量：□半量 □全量；
Cr
μmol/L：D-dimer： _ ug/L（mg/L）；BNP/NT-proBNP _ pg/ml ；
Myo：________ng/ml；CKMB：_______ ng/ml；
辅助检查：心超检查完成时间：
； 通知 CT 检查时间：
心内科会诊：□现场会诊 □远程会诊 通知心内会诊时间：
； 增强 CT 检查开始时间：
______ 会诊时间：
______
初步诊断：□STEMI □NSTEMI □UA（ACS患者完善第二页心内科会诊部分填写）□其他非心源性胸痛(□呼吸系统病□消化系统病□
神经系统病□精神系统病□肌肉骨骼病□皮肤系统病□其他)□非 ACS 胸痛（□心律失常□扩张性心肌病□缺血性心肌病□肥厚性心
肌病□心肌炎□冠心病□瓣膜性心脏病□陈旧性心肌梗死□心绞痛□心悸□房颤□高血压□心衰□房扑□室早□房早□室上速□心包
□不明原因
自行呼叫120：□120救护车 □本院救护车 □外院救护车
呼救时间：
月
日
时
分； 首次医疗接触时间：
日
时
到达医院大门时间:
日
时
分； 院内医师接诊时间:
日
时
首份心电图时间：
日
时
分 ； 心电图确诊时间:
日
时
由基层版单位直接转运至上级合作医院：□是 □否 如是，是否直达导管室：□是 □否 【“三绕”情况评价】
）
床位医师接触时间：
；
(院内)首份心电图时间：
日
时
分
(院内)首份心电图确诊时间： 日
时
分
□至胸痛诊室 （急诊内科） □至急救科抢救室 □至导管室
分诊护士签名:
实验室检查：TNT/I抽血完成时间：___________________获得报告时间：_______________________结果：______ng/ml；
mg □替格瑞洛/□氯吡格雷 mg
抗凝：□普通肝素 □比伐芦定 □依诺肝素；剂量：
；时间：
他汀治疗：□是 □否
β受体阻滞剂使用：□是 □否
再灌注措施：□直接 PCI □溶栓（□补救 PCI □溶栓后接入）□择期 PCI □CABG □转运 PCI（□转出患者 □接瘦患
者）
决定介入手术时间；
；
开始知情同意时间：
初步诊断：□STEMI □NSTEMI □UA □主动脉夹层 □肺动脉栓塞 □其他 诊断时间：
填写人员签名
到达方式： □120 救护车 □外院转运（包含网络医院）
□自行来院 到达医院大门时间：
首次医疗接触时间：
首诊医师接诊时间:
急
诊 分 诊
□院内发病 （发病科室：
； 首次医疗接触时间：
离开科室时间：
写
呼吸：
次 / 分 脉搏：
次 / 分 心率： 次 / 分 血压：
市/县 mmHg
体温：
℃
病情评估：□持续性胸闷/胸痛 □间歇性胸闷/胸痛 □症状已缓解
的昏厥
□呼吸困难 □腹痛 □齿痛 □肩背痛 □合并出血 □合并心衰 □合并恶性心律失常
□自汗、大汗淋漓 □心慌心悸 □烦躁不安 □颈前部束缚感 □乏力 □气喘 □其他
分 传输方式：□微信 □短信 □实时监控 □其他
及
网 双联抗血小板药物给药：□是 □否 络
给药时间：
； 阿司匹林
mg □替格瑞洛/□氯吡格雷
mg
医 (院前)溶栓筛查：□适合 □不适合 □未筛查 是否实施(院前)溶栓：□有 □无
溶栓场所：□医疗机构 □救护车
院
(院前)溶栓开始知情同意时间： 月 日
时
分 签署知情同意时间：