护理诊断
术后；.潜在体液不足：与产后出血有关 2.潜在感染：与手术切口、阴道流血、留置尿管有关 3.疼痛：与手术切口、子宫收缩有关
4.自理能力受限：与切口疼痛、静脉输液、留置尿管有关 5.知识缺乏：缺乏母乳喂养与新生儿护理有关
向孕妇讲解疤痕子宫手术相关知识 需查房 解决问题
1 定义 即子宫有大的疤痕。疤痕由剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫
1、讨论及相关知识提问 1 分类及分型 分类 腺癌：1 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状粘液细胞，镜下见腺 体结构，细胞内含黏液，宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌，肿 瘤细胞貌似良性，常浸润宫颈壁深层。
2 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞。较少见，癌 细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展而故名。 鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主。 2000 年，FIGO 修订了标准分期
护理业务查房记录本
科室 护士长 年度
妇产科 李红 2018
2013 年 5 月制定 2018 年 1 月修定
护理业务查房制度
护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在 报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的 的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
一、查房对象 主要为新收危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头 ／书面通知病重／病危患者、特殊检查治疗患者、诊断未明确或护理 效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如压疮、跌倒、坠床、走失、自 杀等)的高危患者。 二、查房目的 1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量。 2、更新业务知识：学习医护领域的新知识、新技能、总结经验教 训，不断提高护士专业能力。 三、查房要求 1、护理部每月组织全院护理业务查房一次，护理部人员、相关科 室护士长及查房病区全体护士参加。 2、病区每月组织全科护理业务查房 1—2 次，本病区护士参加。 3、查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过查房对病人 提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护 理质量。 4、查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结， 突出与护理密切相关的问题。通过查房能够促进临床护理技能及护 理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 5、查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。 6、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员查房的内容。 7、参加查房护士认真做好笔记。
P4 焦虑：与担心疾病及对母儿的影响有关
P5 知识缺乏：缺乏妊娠期高血压疾病及早产儿方面的相关知识。
向孕妇讲解妊高症及双胎、早产儿相关知识 需查房 解决问题
1、讨论及相关知识提问
定义
妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩
后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白
查房指导
尿等症状与妊娠间的因果关系。
报告病人 产科检查：宫高 36cm，腹围 104cm，胎方位 LOA，胎心 136 次/分，
病 情 胎膜未破。
（阳性指标） 实验室检查：红细胞 4.04*1012/L，血红蛋白 128g/L。
B 超示：宫内妊娠单活胎，头位，脐绕颈，胎盘成熟度Ⅱ-Ⅲ度。
术前；焦虑恐惧：与环境陌生、担心母婴是否安全有关。 知识缺乏：与缺乏疤痕子宫手术知识有关。
妇管理，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫 血液循环。
3、下一步护理指导： .剖宫产后再孕需在 3 年以后，因为剖宫产后宫壁的刀口在端起愈 合不佳，过早怀孕，由于胎儿发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，
尤其是手术切口处，使结缔组织缺乏弹性，新鲜的瘢痕在妊娠末期 或分娩过程中很容易胀破，而造成腹腔大出血甚至威胁生命，因此 再次妊娠在术后三年较为安全。
姓名 李佳星 床号
208-14
性别
女 年龄 56 岁
诊断 子宫颈癌
护理级别
2
入院时间 2018-3-15
主因阴道流血，于同步入病房，自发病以来，无腹泻、便秘，精神
不济，饭后膀胱尚可，引导接触性出血。大小便正常，体重减轻否
认高血压，心脏病及糖尿病，无食物药物过敏史。
妇科检查：外阴：已婚已产型，无溃疡及疤痕
畸形矫治术、人工流产等造成，其中以剖宫产术居多。 这种情况，子宫不易怀孕，一旦怀孕容易造成子宫破裂或者宫外孕
之类。 2 发病机制 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口 愈合不良、瘢痕宽大有关。
查房指导
2、对护理质量、护理措施的评价： 通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，加强产
腹围 103cm 床边 B 超示羊水指数 113mm 一横位（双 顶径 81cm 股骨长 61cm，一头位（双顶径 89cm 股骨长 68cm）
P1 有受伤的危险（母亲） ：与子痫发作应用硫酸镁治疗及双胎妊 娠引起胎位异常、早产有关。
护理诊断
P2 有受伤的危险（胎儿）：与全身小静脉痉挛使胎盘血容量减少、 胎盘功能受损和早产儿发育不成熟、生活能力低下有关。 P3 潜在并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑出血、产后出血等
对母儿的影响 需查房 解决问题
1、讨论及相关知识提问： 胎膜早破； 是指临产前发生胎膜破 裂。 未足月胎膜早破。 妊娠 20 周以后，未满 37 周胎膜在临产前发生 的胎膜破裂。
查房指导
2、对护理质量、护理措施的评价叮嘱孕妇住院：胎先露部未衔接 者应绝对卧床休息，以侧卧位为宜，抬高臀部，避免不必要的肛诊 和阴道检查，防止脐带脱垂。 2.定时观察：观察羊水的性状，胎心率，体温，脉搏，并记录，注 意羊水性状，气味，查血常规。 3.外阴护理：放置吸水性好的消毒会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫， 保持外阴部的清洁。 4.遵医嘱用药：给与抗生素预防感染，破膜 12 小时以上者应预防 性的使用抗生素，为促进肺成熟，遵医嘱给予地塞米松 10mg ，静 脉滴注每日 2 次。 5.掌握终止妊娠的指标:监测胎心 NST,阴道检查一缺点有无隐私脐 带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩。
病人的床号、姓名、性别、年龄、既往史、阳 性体征、实验室检查、主要诊断、临床表现、 主要治疗、采取的护理措施、目前病人存在的 护理问题等 要求：结合病情、个案特征，体现动态护理过 程
床边护理评估 病
1.观察：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、 四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等
房
2.交谈：
四史：现病史、既往史、过敏史、家族史
2018 年护理业务查房计划
月份
查房内容
一月
妊娠期高血压疾病的护理查房
二月
子宫肌瘤的护理查房
三月
子宫颈癌的护理查房
四月
妊娠期高血压的护理查房
五月
胎膜早破的护理查房
六月
妊娠期高血压的护理查房
七月
八月
九月
2 十月
十一月
十二月
查房者 王理翠
郑岩 马富丽 常亚 姜兴凤
常亚 张雯玮
常亚 毛海丽 王晓姗 任欢欢 梁玉君
查房指导
大体分型 1 颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则 的溃破面，触及易出血。 外生型：又称增生型或菜花型，由息肉样或乳头状，隆起。继而发 展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。 内生型：又称浸润期。癌组织宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬， 但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。 溃疡型：不论外生型还是内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落， 形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染， 故有恶臭的分泌物排出。 2 预防子宫颈癌
五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情
况、嗜好
心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理
疾病宣教，健康指导，感 谢患者配合
状态、性格与交往能力、家庭关系、经济 状况
根据评估所获取的信息提出现存和潜在的护理问题 以及要采取的护理措施
办
查房科室提出有关患者护理问题
公
室
相关人员进行解答和讨论
科室根据具体情况合理使用专家的建议和意见
护理部对 业务查房 的评价

记录人 ：
7 月份业务查房记录
查房时间 2018.7.16
地点 医办室
查房题目 疤痕子宫的护理查房
主持人 李红 查房人 张雯玮
参加人员
患者 基本情况
姓名 郭晓丽 床号
211-28
性别
女 年龄
33 岁
诊断 1 孕 37 周+6 天 G4P1 头位 2.疤痕子宫
护理级别
2级
3、下一步护理指导： 6 心理护理：帮助孕妇分析目前状况，讲解胎膜早破的影响，使孕 妇积极参与护理，缓解孕妇的恐惧心理。
护理部对 业务查房 的评价
记录人 ：常亚
3 月份业务查房记录
查房时间 2018-03-15
地点 医办室
查房题目 子宫颈癌的护理查房
主持人 李红 查房人 马富丽
参加人员
患者 基本情况
（8） 低社会经济状况
2、对护理质量、护理措施的评价： 通过大家细心，耐心，认真的护理，改善胎儿供氧，积极治
疗合并症，高危孕妇宜多卧床休息，以左侧卧位为宜，以增加子宫 血液循环。
3、下一步护理指导： 由于孕妇多无精神及物质的准备，对其提供关心体贴孕妇，
为其提供心理支持，向孕妇讲解妊高症及早产儿相关知识。
妊娠期特有的疾病, 为孕产妇及围生儿死亡的四
大重要原因之一
病因：至今尚未彻底阐明。
1. 高危因素
（1） 初产妇、孕妇年龄<18 岁或>40 岁
（2） 多胎妊娠
（3） 妊娠期高血压病史及家族史
（4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史
（5） 抗磷脂综合征
（6） 血管紧张素基因 T235 阳性
（7） 营养不良
四、查房程序 1、护理查房前由护士长选择适宜的病例。 2、查房前护士长和病区护士要做好充分的准备工作，如查阅病历， 了解病人一般情况，主要病史、诊断、目前身体、心理及社会状况， 异常辅助检查结果，目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育的 内容等，并根据上述情况，提出需要解决的问题。 3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。 4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为查房护士进 行病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理诊断、 护理措施及护理评价等。 5、查房过程中，护士长适时进行点评和指导。 6、查房主要内容汇报完毕后，参加人员针对查房内容进行讨论， 提出解决问题的建议。 7、最后由护士长进行总结性发言。