多重耐药菌的危险因素
MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院>=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗 MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物
HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
无致死高风险因素a 且 无升高MRSA可能的 无致死高风险因素a 且 有升高MRSA可能的因素b,c 选下列一种： 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h 或者 头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h 或者 环丙沙星400mg IV qd 或者 有致死高风险因素 或 在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c 选下列两种，避免使用两种β内酰胺类： 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h 或者 头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h 或者 左氧氟沙星750mg IV qd 环丙沙星400mg IV qd 或者
生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAP
对于疑似HAP /VAP患者,可以依据C-反应蛋白(CRP)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是 否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议单独使用临床标准,而不是使用C-反应蛋白+临床标准,来决定是 否启动抗生素治疗。 对于疑似HAP / VAP患者, 可以依据临床肺部感染评分(cpi)+临床标准,或仅仅依据临床标准来 决定是否开始抗生素治疗吗? 建议对于疑似HAP / VAP患者,建议使用临床标准,而不是使用cpi+临床标准,来决定是否启动抗生 素治疗。
医院获得性肺炎
定义
医院获得性肺炎（HAP）指患者住院期间没有接受有创机械通气，未处于病 原感染的潜伏期，且入院≥48 h后在医院内新发生的肺炎。
呼吸机相关性肺炎（VAP）：指气管插管或气管切开患者，接受机械通气48 h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。 医疗机构相关性肺炎（HCAP）在新指南中不将HCAP作为HAP的一个独立类型 。
生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAP
对于疑似HAP / VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否 开始抗生素治疗吗? 推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT +临床标准,来决定是否启动 抗生素治疗。 对于疑似HAP / VAP患者,可以依据可溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)+临床标准或仅仅依 据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗? 推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是使用支气管肺泡灌洗液(BALF)sTREM1 +临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。
内源性是误吸，外源性是吸入，少见途径是血行播散、邻近组织直接播散、污染 器械操作直接感染。
HAP/VAP 病原学-病原体构成概况
我国HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动杆菌是首位分离菌， 其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。二级医院铜绿假单 胞菌和鲍曼不动杆菌比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。 老年人铜绿假单胞菌的比例增加。多重耐药（MDR）鲍曼不动杆菌呈现逐年上 升的趋势，而MDR铜绿假单胞菌呈现逐年下降的趋势。除了碳青霉烯耐药肠杆菌 （CRE）外，VAP中其他MDR病原菌发生率通常高于HAP。CRE呈上升趋势， 尤其以肺炎克雷伯菌为著。 最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用过抗菌药物。
HAP微生物学的诊断方法
对于疑似HAP（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？ 建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗，而不是应该经验 治疗。 参考价值：这个建议的价值是使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的 选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。 注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可 采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创 性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。
危险因素和发病机制
宿主因素包括：高龄、误吸，基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤 、心功能不全等），免疫功能受损，意识障碍、精神状态失常，严重创伤或头部 损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症，长期卧床、肥胖、吸烟、酗 酒等。
非宿主因素包括：ICU停留时间、机械通气时间，有创性操作，特别是呼吸道有 创性操作，应用提高胃pH值药物（H2受体阻断剂、质子泵抑制剂），应用镇静 剂、麻醉药物，头颈部、胸部或上腹部手术，留置鼻胃管、平卧位等。
注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP： 呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
HAP的初始治疗
是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导经验性抗菌治疗 HAP（非 VAP）？ 建议： 1. 建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP 人群 的数据。 2. 建议经验性治疗策略应根据当地 HAP 相关病原菌的分布和药敏来选择。 注：相关的机构组织应及时更新各类病原体分布的频率及抗菌药物的敏感性，应考虑到变化率、 资源、可用于分析的数据量。
临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润、实变、磨玻璃影。下列三个临床 症状中两个或以上，可建立临床诊断：①发热，体温＞38℃；②脓性气道分泌物 ；③外周血白细胞计数＞10×10^9/L或＜4×10^9/L。排除肺栓塞、心功能不全、 肺恶性肿瘤等。诊断仍以临床表现、影像学检查为依据，经过训练的技术娴熟的 医师操作肺超声有助于肺炎的诊断和VAP诊断是否成立。2. 合理安排病原学检查。3. 根据耐药风险和 严重程度及时启动经验性抗感染治疗。4. 动态评估效果尽可能转为目标治疗。 5. 失败再评估。 明确界定重症HAP/VAP 符合条件的HAP：需要气管插管机械通气或发生感染性休克并需要血管活性药物 治疗。 多数VAP：有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生 VAP，并非均为危重症。