抗菌药物选择
静脉-内酰胺类 ＋ 静脉大环内酯
静脉-内酰胺类 ＋ 静脉氟喹诺酮类
2020/10/13
10
社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗
第Ⅳb组 需住ICU、绿脓杆菌感染可能性大
常见病原体
抗菌药物选择
绿脓杆菌
抗绿脓-内酰胺类（静脉）
肺炎链球菌（包括DRSP） ＋ 抗绿脓氟喹诺酮（静脉）
军团菌
2020/10/13
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重症肺炎的判断
1条主要标准 或 2条次要标准
2020/10/13
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重症肺炎的判断指标
主要标准
休克＞4小时 需要机械通气 急性肾衰：
尿量＜80ml/h，或Cr＞2mg/dl 48小时内肺浸润影范围增大＞50％ 意识障碍
2020/10/13
6
重症肺炎的判断指标
次要标准
抗菌药物选择
联合抗绿脓抗菌药治疗 （同CAP Ⅳb组）
必要时联合万古霉素 (MRSA可能较大时)
估计真菌感染可能时应选用 有效抗真菌药物。
2020/10/13
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抗菌治疗推荐
绿脓杆菌－－－－－-内酰胺类 ＋ 氨基糖甙类 大肠杆菌－－－－－碳青霉烯类或氟喹诺酮类 肺炎克雷白杆菌－－碳青霉烯类 不动杆菌属－－－－碳青霉烯类，大多为寄殖菌 MRSA －－－－－－ 很大程度上是寄殖菌 厌氧菌－－－－－－通常不需专门治疗
如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素。
2020/10/13
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降阶梯治疗 De-Escalation Therapy
肺炎病人（尤其HAP）的高死亡率是初始治疗不当 的结果。
治疗不当：抗菌治疗遗漏了某些致病原；致病菌对 所选抗菌药耐药。给药途径，剂量，时间间隔。
治疗应基于患者的具体情况以及当地致病菌的流行 病学和药敏的有关资料。
通常定义：HAP——hospital acquired pneumonia， nosocomial pneumonia，住院48小时以后出现的肺 炎。
区分CAP与HAP的实际意义——指导经验用药。
早发致病原——入院后5天以内。大致同CAP。
迟发致病原——入院后5天以上。Gram(-)为主， 耐药菌（包括MRSA）明显增多。
唾液中的蛋白酶↑
→ 纤维结合素↓ → G＋菌群↓ 医疗器械 医护人员的手接触
真正导致肺炎？ 寄殖状态(colonization)？
2020/10/13
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容易发展为重症肺炎的基础情况
＞65岁 恶性肿瘤 酗酒 营养不良 糖尿病 慢性心竭 慢性肾衰 COPD、支扩 慢性肝病 脑血管疾病
病变范围≥2个肺叶 PaO2/FiO2＜250 收缩压≤90mmHg 呼吸次数≥30 舒张压≤60mmHg
2020/10/13
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抗绿脓杆菌的抗菌药
氧哌嗪青霉素、替卡西林 氨基糖甙类抗生素 头孢他定、头孢吡肟、头孢哌酮／舒
巴坦 氨曲南 亚安培南、美洛培南 左旋氧氟沙星、环丙沙星等
一周以上出现的肺炎称为HAP。
2020/10/13
1
容易与肺炎混淆的其他情况
2020/10/13
肺栓塞 肺出血 肺癌或淋巴瘤 药物反应，嗜酸细胞浸润 原先存在的肺间质病 胶原血管病 ARDS 慢性充血性心力衰竭
2
关于痰培养
正常菌群及其变化
胃pH值↑ 基础情况（高龄、住院、衰竭、酗酒、糖尿病等）
2020/10/13
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谢谢您的指导
THANK YOU FOR YOUR GUIDANCE.
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汇报人：XXXX 日期：20XX年XX月XX日
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抗绿脓-内酰胺类（静脉）
流感嗜血杆菌
＋ 抗绿脓氨基糖甙（静脉）
G-肠道杆菌
＋ 大环内酯（静脉）
金葡菌
抗绿脓-内酰胺类（静脉）
肺炎支原体
＋ 抗绿脓氨基糖甙（静脉）
病毒
＋ 氟喹诺酮（静脉,不必抗绿脓活性）
肺炎衣原体
2020/10/1311重症HAP的经验性抗菌治疗
常见病原体
绿脓杆菌 MRSA G-肠道杆菌 不动杆菌 厌氧菌
降阶梯 起始治疗就应该使用强大广谱抗菌药，以覆盖所有
可能致病菌，防止病情迅速恶化。 其后根据病原学检查结果及临床疗效适时调整为窄
谱抗菌药。
2020/10/13
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社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗
第Ⅳa组 需住ICU、绿脓杆菌感染可能性小
常见病原体
肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌 流感嗜血杆菌 G-肠道杆菌 金葡菌 肺炎支原体 病毒 肺炎衣原体