病案分析





一周后复诊： 脘腹胀闷，心烦、乏力，口中黏腻，便溏。 否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认手术、外伤史。否认药敏 史。吸烟20支/日，少量饮酒。喜食肉食，活动少。退休后未体检。 查体：腹型肥胖，身高1.80米，体重99公斤，BMI30.24kg/m2， 血压130/80mmHg，舌质淡有齿痕，苔薄白腻，脉滑。双侧甲状腺未 触及肿大，颈部闻及血管杂音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。双下肢不肿，双足未见红肿破溃，足背动脉搏动可 及。 血常规：WBC：7.3×109/L，GR：69%。空腹血糖：8.0mmol/L、 OGTT2小时血糖：12.5mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）C： 7.5% 诊断: 中医诊断：消渴病（脾虚痰湿）；西医诊断：糖尿病
消渴病辩证分型

气滞痰阻证 症状：形体肥胖，腹型肥胖，或见脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结， 舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。 治法：理气化痰。 方药：越鞠丸(《丹溪心法》)加减。 香附 川芎 苍术 栀子 神曲 半夏 佩兰 陈皮 加减：口苦、舌苔黄加黄连、全瓜蒌；脘腹胀闷甚加枳实。
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S： 1周前足癣感染就诊时查血糖：13.5mmol/L、空腹血糖：9.1mmol/L。 自觉心烦、乏力，口黏腻，便溏、睡眠差。无明显多食、多饮、多尿， 无恶心、呕吐。 既往有足癣反复感染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认手 术、外伤史。否认药敏史。吸烟20支/日，少量饮酒。 家族史：患者父亲患有糖尿病，母亲因乳腺癌病故。两个妹妹体检。 生活方式：吸烟20支/日，少量饮酒。退休后，活动少，不运动，每天 以看电视为主。饮食喜肉类，主食每天约1斤。

消渴病的病机、病位

消渴病病位在五脏，以脾(胃)、肝、肾为主，涉及心肺；阴虚或气虚 为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂。 初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两虚，最 后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。 阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成 瘀血，痰浊是瘀血形成的病理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿始终 ，是并发症发生和发展的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气 血，使病变错综复杂。
消渴病辩证分型


痰(湿)热互结证 症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥 多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五 心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。 治法：清热化痰。 方药：小陷胸汤(《伤寒论》)加减。全瓜蒌 半夏 黄连 枳实 加减：口渴喜饮加生石膏、知母；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾 者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君子汤加减治疗。



热盛伤津证 症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便 秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。 治法：清热生津止渴。 方药：消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人参汤(《伤寒论》)加减。 天花粉 石膏 黄连 生地黄 太子参 葛根 麦冬 藕汁 甘草 加减：肝胃郁热，大柴胡汤(《伤寒论》)加减；胃热，三黄汤(《备急千金要 方》)加减；肠热，增液承气汤(《温病条辨》)加减；热盛津伤甚，连梅饮(《 温病条辨》)加减。

气阴两虚证 症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自 汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。 治法：益气养阴。 方药：玉泉丸(《杂病源流犀烛》)或玉液汤(《医学衷中参西录》)加减。 天花粉 葛根 麦冬 太子参 茯苓 乌梅 黄芪 甘草 加减：倦怠乏力甚重用黄芪；口干咽燥甚重加麦冬、石斛。
病案分析




李先生，62岁，因趾间糜烂、红肿疼痛3天就诊。3天前，患者 自觉趾间瘙痒，可以看到小水泡，外用达克宁，瘙痒减轻，水泡增 多破溃，足部出现肿胀疼痛。前来就诊。 既往有足癣感染反复发作病史。否认高血压、糖尿病、冠心病 史。 查体：神志清楚，精神可，形体肥胖，对答切题。体温37℃， 心率90次/分，血压130/70mmHg，心肺听诊无异常，双下肢无可 凹性肿。右足趾肿胀、色红、皮温高，双足趾间糜烂渗出，浸淫成 片，可见潮红的糜烂面，舌质淡红、边有齿痕，苔薄黄腻，脉滑数。 化验：血常规：WBC：10×109/L，GR：75%。
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A： 根据患者主诉、查体及血糖结果可初步诊断为糖尿病。 需行胰岛素-C肽测定 确定是1型还是2型糖尿病。根据患者年龄和生活 习惯考虑2型糖尿病可能性大。 患者主要问题：肥胖、缺乏运动、饮食认识有误区、心理上容易有应 激反应 需进一步进行糖尿病相关并发症检查
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P： 1.诊断计划 （1）确定糖尿病分型：胰岛素及C肽测定 ，指导治疗。 （2）了解是否存在糖尿病慢性并发症。尿常规及尿微量白蛋白，眼底， 神经病变检查、下肢动脉血管检查。 （3）肝功、肾功、血脂，心电图检查。

脾虚痰湿证 症状：形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或 黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减。 党参 白术 茯苓 甘草 陈皮 半夏 荷叶 佩兰 加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙；口黏腻加薏苡仁、白蔻 仁。

病案分析



治疗 1、中药健脾利湿化痰 党参12、黄芪15、 白术12、 茯苓15、 甘草9、 薏苡仁15、陈皮12 半夏12、 香附9、 川芎12、 苍术12、 神曲30 熟地12、肉桂6 2、针灸、耳针，选用抑制食欲和减肥的穴位。 3、按摩 进行腹部按摩有利于减肥。 4、饮食治疗 5、运动治疗
消渴病的病因

消渴病为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按 郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在肝，在 脾(胃)；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热 既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损， 病邪人络，络损脉损，变证百出。
消渴病辩证分型

阴虚气滞证 症状：形体中等或偏瘦，或见口干口渴，夜间为甚，两胁胀痛，盗汗失眠，舌 质偏红，苔薄白，脉弦细。 治法：养阴理气。 方药：二至丸（《医方集解》）合四逆散（《伤寒论》）加减。 女贞子 旱莲草 柴胡 白芍 枳实 甘草 加减：两胁胀痛加青皮、橘叶；口干口渴加生地黄、石斛。

知识点


1、糖尿病发病率升高的原因 2、糖尿病的早期识别 3、糖尿病诊断 4、消渴病的病因 5、消渴病的病机、病位
糖尿病发病率升高的原因

人口老化 饮食失调，过多摄入高热量饮食 长期伏案工作，运动少 肥胖人数增多
早期识别
出现以下因素时，应想到糖尿病的可能： 1.年龄≥45岁、超重及肥胖：BMI ≥24kg/m2 2.皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒 3.反复生疖、痈或伤口久治难愈 4.呼吸系统、皮肤、泌尿系统反复感染 5.不明原因双眼视力减退 6.脑卒中患者 7.尿中有蛋白、有糖尿病家族史 2.糖耐量异常或空腹血糖受损 3.血脂异常者 4.有高血压者 5.有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（ ≥ 4kg）者
知识点

社区糖尿病管理流程 1、评估 2、分类 3、处理 4、转诊
评估-分类-处理-转诊（1）

1、血糖、血压 血糖＞16.7mmol//L或血糖<3.9mmol//L 收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg 2、是否有危险情况 出现意识模糊、瞻妄、昏迷 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 患者是否心慌、出汗 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 以上急重症紧急处理后转诊。

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P： 2.治疗计划 （1）、中药健脾利湿化痰 （2）、针灸、耳针，帮助抑制食欲、减轻体重。 （3）、菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮 （4）、饮食疗法：180-105=75*20=1500/90=16.6份 碳水化合物=16.6×60%=10、蛋白质份数=16.6×15%=2.5 脂肪份数=16.6×25%=4。 蔬菜类：2；豆乳类：2.5；瘦肉：2；油脂类：2；谷薯类份数：8 （5）、运动疗法：早餐后1小时：20分钟八段锦、太极拳、五禽戏 晚餐后1小时:30分钟快步走

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P： 3.指导计划 （1）对患者进行心理疏导 （2）强调患者依从性 （3）进行健康教育、传授糖尿病知识、发放糖尿病健康教育处方 （4）与家属沟通、患者出现哪些症状需及时就诊。 （5） 1周后复诊。

病案分析


一周后爱人陪同前来复诊 主诉：疲乏，倦怠、睡眠差，入睡困难。 近一周，每天早餐、晚餐后各快走1小时，每天只吃菜不吃肉，主食23两/日 查体：体重97kg，血压120/70mm/Hg，舌淡，边有齿痕，苔薄黄腻 ，脉弦滑。空腹血糖：7.3mmol//L，餐后2小时血糖10mmol/L，尿 常规:尿糖（+）、尿蛋白（-）， 总胆固醇5.03mmol/L，甘油三酯 2.3mmol/L，低密度脂蛋白2.74mmol/L，高密度脂蛋白1.53mmol/L ，肝功、肾功正常，心电图正常。 上级医院确诊2型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、高脂血症建议阿司匹 林100mg Qd,辛伐他丁20mg Qn。


药物治疗
药物治疗：单纯饮食、运动不达标时采取。 （1）口服降糖药 ①磺脲类：有一定胰岛功能者使用，格列本脲、糖适平等； ②双胍类：肥胖的2型糖尿病患者，二甲双胍； ③α-糖苷酶抑制剂：各型糖尿病，治疗效果与饮食习惯有关，阿卡波糖； ④胰岛素增敏剂：肥胖患者，艾汀； ⑤非磺脲类胰岛素促敏剂：轻中度肾功能不全的糖尿病患者，诺和龙。 （2）胰岛素：各型糖尿病