2.3 治疗难度大 脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001、 2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共识， 有效的手段和药物较少。
2.4 治疗费用高 美国：平均$22100/人；中国：$502-11390/ 人。
3. 几个概念
3.1 SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞ 20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBC count＞ 12×109/L or＜4×109/L. ≥2项即可诊断。
7. 6h复苏集束化治疗
血乳酸测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素
治疗； EGDT (early goal-directed therapy),2001年由
River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。
血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改
早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾 病、临床症状体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、可能的感染部位、是社区还 是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗 菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可 能的致病菌；
48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据 药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无 效：更换抗生素。
关于复苏液体
天然(人工)胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶 体所需量＞胶体1～2倍；
动态观察CVP，CVP对液体的反应性比其单一测 值更重要；
新一代的低取代级羟乙基淀粉(200/0.5和130/0.3) 作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功 能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能， 肾损害轻，过敏反应少，建议使用；
脓毒症的早期集束化治疗
1. 概述
脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床 急危重患者的严重并发症之一，也是诱发 脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重 要原因。其来势凶、进展速、病死高，早 期均表现为心率增快，体温升高，血压偏 低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等， 易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加 重而死亡。我院最多见于：重症感染 (尤其 肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤)， 各种外科急症等。
除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用 血浆进行液体复苏。
关于血管升压药
首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 2～ 20μg/kg/m，多巴胺5～20μg/kg/m；
对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作 为最后治疗手段，1～10μg/kg/m，缺点： 有损内脏循环和增加乳酸产生；
不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有 资料不支持此作用；
EDGT三个步骤
每30’晶体1000ml or 胶体300～500ml输入， 观察CVP, 直至达标；
仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg, 也可补液同时使用升压药，维持MAP ≥65mmHg，直至CVP达标；
评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%, 输 RBC使Hct≥30%，and/or 多巴酚丁胺2～ 20μg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。
变之前，提示组织已有低灌注和缺氧， LAC↑与APACHE Ⅱ评分密切相关，能反映 严重度和预后， LAC＞4mmol/L,病死率80%； 现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸 – 治疗后乳酸）/ 初始乳酸 ×100% ，治疗后 乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果，若乳 酸清除率 < 10% 需继续接受治疗。
疗程7—10d。
EDGT的实施
为早期集束化治疗的重点和核心； 时间点：1. 补液20～40ml/kg仍有低血压；
or 2. LAC≥4mmol/L(不论血压如何) 6h达到液体复苏目标包括：
CVP 8～12cmH2O , 机械通气: 12～15cmH2O MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70% or SvO2≥65%
3.5 严重感染：全身性感染合并器官功能障碍； =严重脓毒症。
3.6 感染性休克：全身性感染合并循环功能衰 竭；=脓毒症休克。
4. 早期集束化治疗的概念
根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开 始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套 餐(sepsis bundle)。
5.早期集束化治疗的意义
2.关注和重视脓毒症
2.1 发病率高 全球1800万/Y, 发病率3‰。占ICU病人的1030%。每年增长1.5-9.0%（国外）；原因：人口老龄化及新 生儿↑；有创操作↑；生命支持技术提高；高危手术↑；抗 生素耐药菌↑；免疫缺陷患者↑；社区和医院获得性感染↑； 对该病认识提高。
2.2 死亡率高 30-70%,常发展为MODS→MOF→死亡，高于 AMI及某些癌症等。
5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化 了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念；
5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡 率。
6. 实施步骤和方法
分两个阶段 6小时复苏集束化治疗； 24小时管理集束化治疗。
SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格 的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置 管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它 分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标 本延迟抗生素使用时间。
脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗 生素，抗生素每延迟1h使用，存活率降低7.6%；
3.2 脓毒症： 早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起 的中毒； 现代的概念：感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身 性炎症反应，并不需要血培养阳性或局部感染灶。
即：感染＋SIRS。感染：微生物学证实or临床推测存在感染。 3.3 严重脓毒症：感染＋器官灌注不足or功能障碍，
灌注不足表现：血LAC↑、少尿、外周循环障碍、 意识状态改变； 3.4 脓毒症休克：适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压(SBP ＜90mmHg, or MAP＜70mmHg,or SBP↓＞40mmHg)，or 需使用血管活性药物。