脓毒症护理查房
叶紫燕 2016年12月
脓毒症定义、临床表现
脓毒症 查房内容
脓毒症病因
脓毒症治疗 血液净化治疗
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脓毒症的定义及相关概念
脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症 反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。 全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感 染或非感染）所发生的急性生理性反应。 重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。 是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。 脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（ 收缩压<90mmHg）
脓毒血症的发展进程
SIRS 全身炎症反应 SEPSIS 脓毒症
严重脓毒症 脓毒性休克 Septic shock
MODS
多器官功能障碍综合征
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脓毒症早期，常表现为血容量不足、外 周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。 脓毒血症的治疗 高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰 竭会引发组织氧供不足，两者协同可导 致全身组织缺氧。早期积极改善心脏前、 早期调整组织供氧量 胰岛素对于脓毒症的保护性机 后负荷和收缩力可提高脓毒症患者的生 制：可能与调控初期炎性反应 纠正胰岛素抵抗 存率。措施包括补充液体、血管活性物 有关，伴有高血糖的脓毒症患 脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度 质及红细胞 抗凝治疗 者体内中性粒细胞吞噬作用受 为什么？ 降低，以致血管持续性扩张，导致严重 血管活性药物 损，纠正高血糖可改善其吞噬 低血压。常用的血管升压药中，去甲肾 细菌的 为什么？ 上腺素现被认为是治疗脓毒性休克的常 乌司他丁 内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的 规首选用药。它对增加肾灌注和尿量 ,改 早期使用抗生素 组分之一，只有早期使用抗生素， 善肾功能均有明显作用。 抑制细菌的繁殖,才可防止内毒素 奥曲肽 血症的发生，细菌大量繁殖后才使 血液净化治疗：包括血液透析、 用抗生素会加重内毒素血症，如左 血液灌流和血浆置换，其利用半透 膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多 氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。 的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
117*109 126*109 27.54 66 14.2 74
9
12.18
9.1*109
90.0% 146*109 27.56 74
9.9*109
87.3%
ห้องสมุดไป่ตู้
10.7*109 10.3*109 10.4*10 9
88.7% 87.3% 104*109 28.92 69 93.9% 110*109 28.51 72
19.2*109
83.9% 111*109
88.5% 108*109 29.75 83
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病例特点：
医嘱于告病危，加强心电监护，进一步完善相关检查，并于改善微循环、 营养神经、增强免疫力控制感染必要时床边CRRT治疗。 2016年12月12日至今患者因尿量少行床边CRRT治疗，模式为CVVH,抗凝 方案为低分子肝素。 2016年12月13号患者血色素及白蛋白较低，为改善贫血，输入B型红细胞 一个单位及20%的白蛋白20g过程顺利，无不良反应。 2016年12月14号患者体温有波动，全身浮肿，营养情况较差PCT持续偏高 ，与舒普生抗感染治疗，并继续与蛋白针应用。 2016年12月17号因血滤凝血问题医嘱与更改抗凝方案：肝素针、鱼精蛋白 针对抗密切监测血气及凝血功能的变化。并根据检查结果调整抗感染方案 ，增加泰能针运用，其他方案不变。
脓毒症临床表现
革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克 主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝 血等症状。 在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监 护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%~80%。 细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒 性休克的主要原因。
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感染
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脓毒血症的诊断标准 诊断标准：体温>38 ℃或<36 ℃ 心率>90次/分 呼吸>30次/分或PCO2 <32mmHg 白细胞>12*109或<4.0*109，N>0.1 符合两条或两条以上诊断为脓毒症。
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脓毒症病因：
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细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。 导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、 链球菌和肠球菌。 引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科， 包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以 大肠埃希菌感染最为常见。 大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常 情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。 大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治 疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部 和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大 量入血而致病。
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病例特点;
2016年12月19号患者炎症指标增高痰培养为鲍曼不动杆菌，停用泰能，与 舒普生联合替加环素抗感染治疗并继续与床边CRRT治疗。
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实验室检查
12.12 WB C N PLT 白蛋 白 血红 蛋白 12.13 12.14 12.15 12.16 12.17 15.3*10
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血液净化治疗
CVVHD 弥散 CVVH
小分子物质 中分子物质
对流
血液吸附 滤膜吸附作用清除炎性介质
血浆滤过吸附（CPFA） 血浆置换
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病例分析：
曹某，男性，91岁，离休干部 患者一周前因出现发热，伴气道分泌物增多，痰白黏。PCT持 续增高，血象升高。后出现呼吸急促，氧和最低70%，给予紧 急气管插管后拟“脓毒血症，感染性休克，多器官功能障碍综合 症”转入我科。既往有高血压，前列腺增生，脑梗塞高血脂、低 蛋白血症，左肩滑膜肉瘤、双肺多发转移瘤，胸腔积液，硬膜 下血肿术后等病史。 入科时：T 37.5 ℃ P 98次/分，R 25次/分， BP 130/45 神志清 ，精神软，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺可及少许哮鸣音 ，腹部稍膨隆，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，双侧巴氏 征阴性。