案例一兰建云,男性,28岁上腹痛、黑便2天入院患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛,呈持续性隐痛,无腰背部放射痛,并解黑便,呈柏油样,成形,伴乏力,无恶心、呕吐,无呕血、便血,无胸闷、气急、胸痛,今来我院就诊,行胃镜检查提示:十二指肠球部溃疡(活动期),腹部B超提示:肝内锲形不均偏强回声,考虑良性病变可能,血管瘤?为求进一步治疗收住入院。
患者病来精神可,胃纳差,睡眠较差,小便正常,大便如上述,体重无明显增减。
既往体健,无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史,无肝炎、结核等传染病史,无重大外伤史,无手术史,无中毒、输血史;无明显的食、药物过敏史;无长期药物使用史,无药物成瘾;预防接种史不详。
出生于浙江省杭州市,生长于本地,未久居外地;无疫区居留史;无烟酒嗜好,无其他特殊嗜好,无不洁性交史;教师,无毒物接触史;家庭关系和睦。
已婚,28岁结婚,育有1子;妻子及儿子体健。
父母及兄弟姐妹体健,家族中无类似疾病患者;无传染性、遗传性、家族性疾病【身体评估】T36.4度,P74次/分,R20次/分,BP112/72mmHg。
神志清,精神可,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大。
双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;HR74次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。
腹部平软,未见肠形、胃形,剑突下有轻压痛,无反跳痛,墨菲征(—),肝脾肋下未及,移动性浊音(—),肠鸣音3-4次/分钟。
双下肢无浮肿,神经系统(—)。
【辅助检查】胃镜检查提示:十二指肠球部溃疡(活动期),腹部B超提示:肝内锲形不均偏强回声,考虑良性病变可能,血管瘤?【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血2.肝内血管瘤?入院后予卧床休息,温凉流质饮食,予质子泵抑制剂制酸,荷莫塞止血,输液支持治疗,维持水电解质平衡。
【护理诊断及护理目标】1.疼痛:腹痛与胃酸刺激溃疡面,引起化学性炎症反应有关预期目标:病人主诉疼痛能减轻或缓解2.营养失调:低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关预期目标:患者能建立合理的饮食习惯和结构3.活动无耐力与解黑便致贫血有关预期目标:病人活动耐力逐渐增加,表现为活动量增加,活动时间延长。
日常生活,如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。
4.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关预期目标:病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导5.潜在并发症上消化道大量出血预期目标:病人无出血现象或及时发现和处理出血征象,表现为生命体征平稳。
【护理措施及评价】1.疼痛:腹痛指导病人疼痛剧烈时卧床休息,协助病人摆好舒适体位。
观察疼痛的性质、部位及持续时间,疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛,应疑为并发出血或急性穿孔,并给予相应处理。
指导病人正确服药(餐前或餐后)及坚持治疗。
剧烈疼痛时及时报告医生。
病人疼痛时分散其注意力,如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。
护理评价:病人明白自己是因为饮食不规律,休息时间不够引起消化性溃疡2.营养失调:低于机体需要量指导病人在出血活动期内暂禁食。
出血停止后定时进食,饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。
饮食要规律,少食多餐,不可暴饮暴食,尤其是晚餐不宜过饱。
避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。
进餐时注意细嚼慢咽,避免急食。
监督病人采取合理的饮食方式和结构,定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。
护理评价:病人理解禁食的意义。
恢复后饮食规律,能选择适宜的食物,未见因饮食不当诱发疼痛3.活动无耐力指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时,立即卧床休息,及时遵医处理并协助其生活护理。
病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。
根据病情,与病人共同制定适宜的活动计划,并逐渐增加活动量,延长活动时间。
护理评价:病人自理能力恢复,自诉活动后无明显头晕疲乏4.知识缺乏向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。
指导病人保持乐观情绪,规律生活,避免过度紧张和劳累,选择合适的锻炼方式,提高机体抵抗力。
指导病人建立合理的饮食习惯和结构。
教育病人按医嘱正确服药,学会观察药效及不良反应,不随便停药或减量,防止溃疡复发。
指导病人慎用或勿用致溃疡药。
定期复查,若上腹疼痛节律发生变化或加剧,或者出现呕血、黑便时,应立即就医。
护理评价:病人大致能说出溃疡病需注意的事项5.潜在并发症上消化道大量出血保证充足睡眠,避免疲劳;气候变化时,防受凉、感冒。
指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。
若并发出血,则指导病人绝对卧床息,呕血时,嘱病人去枕平卧,头偏向一侧安慰病人,稳定家属情绪,以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。
指导病人及家属,不要单独上厕所或外出检查,谨防晕厥。
迅速抽血定血型、交叉合血,遵医嘱输液、输血,以补充血容量。
密切观察病情变化,按时测血压、脉搏、呼吸及尿量;观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。
遵医嘱给予止血药,如洛赛克、立止血、止血敏等。
监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。
护理评价:病人大便颜色变黄,大便试验阴性,生命体征平稳,无呕血黑便现象【出院小结】患者神志清,精神可,生命体征平稳,经治疗后病情好转,要求出院。
经林主任同意后予以出院。
出院带药达喜3#/天,泮立苏1#/天。
出院后嘱患者注意观察病情变化,如有不适,门诊随诊。
病例二薛凤英,女性,61岁右上腹痛、呕吐1天入院患者昨晚进油腻食物后出现右上腹疼痛,呈持续性钝痛,阵发性加剧,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐物为为内容物,共3次,总量约500ml,无畏寒、发热,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀、腹泻,无呕血、黑便、便血,无肛门停止排便排气,无尿色加深,无胸痛、胸闷等不适。
至浙江省新华医院就诊,查腹部B超示:“肝内回声改变,胆囊结石伴炎症”,尿淀粉酶:“2379u/l”,予以对症治疗(具体不详)后未见明显缓解。
为求进一步治疗,来我院就诊,收住入院。
患者病来精神软,胃纳、睡眠较差,大小便正常,体重无明显增减。
既往有“高血压病”史10余年,最高血压150/90mmHg,规律服用降压药(具体不详),血压控制可。
既往身体一般,19年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”,无心脏病、糖尿病等疾病史,无肝炎、结核等传染病史,无重大外伤史,无手术史,无中毒、输血史;无明显的食、药物过敏史;无长期药物使用史,无药物成瘾;预防接种史不详。
出生于浙江省杭州市,生长于本地,未久居外地;无疫区居留史;无烟酒嗜好,无其他特殊嗜好,无不洁性交史;小学文化,退休,无毒物接触史;家庭关系和睦。
已婚,25岁结婚,育有2子;丈夫及儿子体健;2-0-0-2;16/28天/2-3天/42 父亲已故,死因不详,母亲及1弟弟体健,家族中无类似疾病患者;无传染性、遗传性、家族性疾病。
【身体评估】T37.6度,R20次/分,P72次/分,BP156/87mmHg,神清,皮肤无黄染。
颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,心律齐,未闻及杂音。
腹平软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未及,双侧肾区扣痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音无亢减,双下肢无水肿,病理征阴性。
【辅助检查】腹部B超:肝内回声改变,胆囊结石伴炎症;尿淀粉酶:2379u/l 【初步诊断】1.胆源性胰腺炎2.胆石症3.高血压病2级(高危)入院后予暂禁食,必要时ERCP,氟罗沙星联合头孢米诺抗感染,护胃,抑酸,补液,生长抑素等治疗。
【护理诊断和护理目标】1.疼痛:腹痛与胰腺及周围组织炎症有关预期目标:患者主诉疼痛减轻或无疼痛感2.有体液不足的危险与呕吐、禁食及感染性休克有关预期目标:患者维持正常体液量,尿量>30ml/h,皮肤弹性好,血压和心率平稳3.营养失调:低于机体需要量,与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关预期目标:患者获得足够的营养摄入,体重稳定或增加4.皮肤完整性受损的可能预期目标:患者皮肤完整,无压疮5.潜在并发症:高血压脑血管意外预期目标:患者血压控制良好6.焦虑与缺乏有关疾病方面的知识,对疾病担忧有关预期目标:病人对疾病有一定的了解,焦虑减轻【护理措施及评价】1.疼痛:腹痛患者绝对卧床休息,协助病人取弯腰、屈膝侧卧位以减轻疼痛。
防止病人因剧烈疼痛辗转不安时坠床。
腹痛剧烈时可按医嘱给予哌替啶等止痛药,监测用药前、后病人疼痛有无减轻,疼痛性质和特点有无改变。
若疼痛持续存在伴高热,则应考虑可能并发胰腺脓肿;如疼痛剧烈,腹肌紧张、压痛和反跳痛明显,提示并发腹膜炎,应报告医生及时处理。
护理评价:现病人自诉挂了盐水后疼痛缓解。
2.有体液不足的危险与呕吐、禁食及感染性休克有关保持静脉输液的通畅,及时补充机体所需液体量。
准确记录24h出入水量。
监测病人血压和心率,注意病人的出汗情况,观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。
正确采集血标本,随访病人的血细胞比容、电解质等。
护理评价:现病人血压和心率稳定,无脱水症状。
出入水量基本平衡,无体液不足发生。
3.营养失调:低于机体需要量患者腹痛缓解后,可先进食少量清淡饮食,然后逐渐恢复正常饮食,避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物,防止复发。
护理评价:现病人进食流质后无明显不适,逐步改为半流质。
体重未见明显下降。
4.皮肤完整性受损的可能每1-2小时变换体位一次,对于骨突处进行按摩及垫气垫床。
床铺保持干燥清洁,有污染及不洁及时更换,皮肤保持清洁干爽。
护理评价:现患者皮肤完整,无破损5.潜在并发症:高血压脑血管意外监测血压、生命体征变化,根据病情合理使用降压药物,使血压维持在正常或接近正常水平,保持患者情绪稳定。
恢复正常饮食后每日食盐量应低于6g,减少膳食脂肪,注意补充钾和钙,多吃蔬菜、水果,控制体重。
护理评价:现病人血压控制良好5.焦虑与缺乏有关疾病方面的知识,对疾病担忧有关向患者及家属解释禁食的意义,并介绍本病的主要诱发因素、疾病的过程和严重性,以引起患者和家属的重视。
教育患者积极治疗胆道疾病,防治胆道蛔虫,忌暴饮暴食。
病愈后调整饮食结构,避免高脂食物,增加优质蛋白质。
重视劳逸结合。
遵医嘱用药,出院后定期门诊随访。
护理评价:现患者焦虑情绪减轻,理解禁食的意义,能积极配合治疗。
病例三患者宋章良,男性,47岁上腹痛伴眼白发黄10天入院。
患者10天前无明显诱因下突发右上腹疼痛,呈持续性钝痛,阵发性加剧,伴腰背部放射痛,伴有皮肤眼白发黄,伴尿色加深,呈浓茶水样,无畏寒、发热,无尿频、尿急、尿痛,无恶心、呕吐,无腹胀、腹泻,无呕血、黑便、便血,无肛门停止排便排气,至当地医院就诊,查生化示:“ALT257.3u/l,AST159.6u/l,总胆红素122.6u/l,直接胆红素92.4u/l,间接胆红素30.2u/l”,淀粉酶:“3900u/l”,磁共振:“1.胆管下端解释,肝内外胆管、胰管扩张;2.胆囊多发结石;3.急性胰腺炎”,予抗感染、护肝抑酸补液等治疗后疼痛有所减轻。