选择新型1,25(OH)2D3衍生物
➢ Paricalcitol：可降低伴有继发性甲旁亢的血透病人血PTH 水平，很少出现高磷、高钙血症。动物实验中，它可作用 于甲状旁腺，但很少作用于肠道VDR
➢ Doxercalciferol：是一类激素原，在肝脏转化为1a，25(OH)2D2。在高剂量时可部分转化为1a，24- (OH)2D2。同 1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出现高钙血症
－补充钙盐 －口服维生素D
➢ 饮食钙和含钙磷结合剂的总钙摄入量应≤2 g/d
保持正常血钙
➢ CKD 5期患者血钙>2.54 mmol/L，应调整治疗措施 －减少含钙磷结合剂的剂量或换用一种不含钙、铝、镁 的磷结合剂 －若患者使用活性维生素D，应减量或停用 －若高钙血症持续存在可使用低钙透析液透析3～4周
6
6月后测定 25(OH)D
<5
重度缺乏 一次性肌注
500, 000 IU
观察患者顺应 性，6月后测 定25(OH)D
5-15
轻度缺乏
口服50, 000 IU/w， 4w后50, 000 IU/m
6
6月后测定 25(OH)D
16-30
VitD不足 口服50, 000 IU/m
6
补充活性VitD
➢ 使用指征
使用磷结合剂
➢ CKD 5期
－由含钙磷结合剂提供的钙总量不应超过1.5 g/d －含钙磷结合剂不应用于有高钙血症（校正的血清钙
>2.54mmol/L）或连续2次测定PTH 浓度<150pg/mL 的 透析患者 －有严重血管和/或其他软组织钙化的透析患者可选用不 含钙的磷结合剂
保持正常血钙
➢ 目标值
－ CKD 3、4期：血清25(OH)D<30 ng/ml，血浆PTH超 过目标范围
－CKD 5期：PTH>300 pg/ml
➢ 使用制剂
－ CKD 3、4期：骨化三醇、α-骨化醇或doxercalciferol －CKD 5期：骨化三醇、α-骨化醇、paricalcitol或
doxercalciferol
加用或增加磷 补充含VitD的维生素制剂， 结合剂的剂量 每年测定1次25(OH)D ，每
3月测定1次血钙和血磷
CKD 3、4期维生素D不足或缺乏的治疗
血清25(OH)D VitD缺乏或 ergocalciferol 剂量 疗程
(ng/ml)
不足分期
(Vit D2)
(月)
说明
口服50, 000 IU/w， 12w后50, 000 IU/m
➢ 降磷措施 －限制饮食磷的摄入：0.8～1.0 g/d －使用磷结合剂 －加强磷的清除
使用磷结合剂
➢ CKD 3、4期
－应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH －首选含钙磷结合剂
➢ CKD 5期
－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者 可将两者合用
－血磷>2.26 mmol/L，可使用含铝磷结合剂4周，之后换用其他磷结 合剂，同时增加透析次数
CKD 3、4期活性VitD 的剂量调整
➢ 血浆iPTH降至目标范围以下，停药直至iPTH升至目标范 围，之后剂量减半
➢ 钙调节PTH 分泌异常 ➢ 甲状旁腺自主性增生 ➢ 降钙素作用 ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 细胞因子和生长因子
高磷血症
骨骼对 PTH抵抗
↓1,25(OH)2D3 甲旁腺对 VD3抵抗
↓肠钙吸收
低钙血症
甲旁腺细胞 生长↑
↑甲状旁腺素分泌
磷潴留引起继发性甲旁亢机制
慢性肾衰 ↓
↓1,25(OH)2D3 ↓
维生素D不足和缺乏的预防和治疗
CKD3、4期血浆PTH超过目标范围
测定血清25(OH)D >30 ng/ml
是
每年测定1次
否
补充Vit D2(ergocalciferol)
血清钙、磷至少每3个月测1次
血清总钙> 2.54mmol/L 血磷>1.49 mmol/L
VitD补充充分
停用ergocalciferol和 所有Vit D 制剂
CKD 3期和4期患者口服活性VitD的 起始剂量
血浆PTH
血清钙 血清磷
活性VitD口服剂量
(pg/ml)
(mmol/L)
(mmol/L)
骨化三醇
α-骨化 醇
Doxercalcif erol
CKD3期>70 2.37
CKD4期>110
0.25
1.49 0.25 µg/d
2.5 µg, 3/w
µg/d
(ml/min/1.73m2)
iPTH目标值 (pg/ml)
3
30-59
35-70
4
15-29
5
<15 或透析
70-110 150-300
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗措施
➢ 内科治疗
－控制血磷 －保持正常血钙 －补充活性VitD
➢ 超声介入治疗 ➢ 手术治疗
控制血磷
➢ 血磷目标值 －CKD 3、4期 0.87～1.49 mmol/L －CKD 5期 1.13～1.78 mmol/L
低钙血症 ↓
增加PTH mRNA稳定 ↓
↑PTH ↓
继发性甲旁亢
低钙血症引起继发性甲旁亢机制
直接作用
↓1,25(OH)2D3
间接作用
↓抑制PTH 基因转录作用 ↓甲旁腺D 受体 ↓抑制甲旁腺细胞增殖作用 ↓钙受体表达 ↓调节PTH 分泌钙定点
↓肠吸收钙, 骨骼对PTH作用抵抗
低钙血症Βιβλιοθήκη 甲状旁腺功能异常－校正的血清钙： CKD 3、4期应维持在正常范围 （2.15-2.57mmol/L），5期应接近低限（2.10～ 2.37mmol/L ）
－血清钙磷乘积：<55 mg2/dl2
➢ 治疗指征：血钙<2.10 mmol/L，出现下列一种情况
－低钙血症临床表现 －PTH 超过目标范围
保持正常血钙
➢ 低钙血症治疗措施
甲状旁腺功能亢进
1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则
治疗目标
➢ 控制甲状旁腺功能亢进，根据CKD 分期确 定血浆iPTH 的目标范围
➢ 无转移性钙化 ➢ 无骨骼症状 ➢ 预防铝蓄积中毒
根据CKD 分期确定血浆iPTH 的目标范 围
CKD 分期
GFR 范围
继发性甲状旁腺功能亢进 的发病机制及治疗原则
主要内容
➢ 继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制 ➢ 继发性甲状旁腺功能亢进的治疗原则 ➢ 罗盖全在继发性甲旁亢中的合理应用
继发性甲旁亢的发病机制
➢ 磷潴留 最重要的刺激因子
➢ 低钙血症 ➢ 活性维生素D 代谢异常及其抵抗 ➢ 骨骼对PTH 抵抗
继发性甲旁亢的发病机制