查看记录 现场查看 随机提问
医疗 2、医疗废物盛装至3/4满时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签 废物 3、感染性废物与损伤性废物分开收集，正确使用利器盒 管理 10分 4、多重耐药菌感染、特异性感染患者产生的生活垃圾按医疗废物处理
5、用后的血袋装黄色医疗废物袋及时送往血库
合计
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 100 现场查看 一项做不 到不得分
医务 人员 手卫 生及 职业 防护 10分
2、严格执行手卫生制度，熟练掌握洗手、手消毒指征，遵守六步洗手法，保 持手卫生 3、手术时执行外科手消毒原则，先洗手，后消毒；术后摘除外科手套后，应 用肥皂（皂液）清洁双手 4 、掌握标准预防、职业防护知识及技能，发生职业暴露及时正确处理并上 报，每月质控小组对职业暴露的原因进行分析并提出改进、防范措施 5、科室应配备足够的防护用品；医务人员应有正确的防护意识、掌握防护用 品的正确使用方法 1、医疗废物和生活垃圾分类收集，标识清楚，桶盖随手盖严，交接双方签名
1、治疗室、换药室每日清洁，紫外线空气消毒两次，灯管强度每半年监测一 次，每周用75%酒精擦拭灯管一次，累计时间＞1000h，更换新灯，强度不低 于90vw/cm2，；动态空气消毒机累计时间有记录，格栅两周清洗1次，滤网每 环境 季度清洗1次，消毒机按说明要求定期维护、更换灯管
卫生 学及 消毒 灭菌 效果 监测 10分
分值 考核方法 扣分 得分
1 2 4 查看记录 2 现场查看 5 4 2 2 追踪查看 细菌室微 生物培养 结果
查看病历
3、患者住院期间辅助检查，如血常规、体温异常等，病程有相关记录分析， 确诊感染病例24小时内上报，科室及时讨论、分析，制定有效治疗、控制措 医院 施，有记录 感染 4、积极开展耐药菌的监测工作，发现感染征象，应及时采集标本送检，标本 监测 送检率﹥60%，根据微生物培养和药敏试验结果合理选用抗生素
现场查看
无菌物品 过期不得
无菌 技术 消毒 隔离 25分
6、碘酒、酒精瓶每周更换2次，容器每周灭菌2次，小包装消毒液打开后标明 开启时间，有效期1周 7、无菌液体、棉签、消毒液、速干手消毒剂等使用时标明开启时间，密闭存 放；常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；棉签、各种溶媒不得超过24小时， 无菌包、无菌容器打开后有效期为24小时，无菌包清洁、无破损、无潮湿 8、医疗用品，包括体温计、血压计、血压计袖带、听诊器等定期清洁、消 毒，遇污染及时清洁消毒，用后终末消毒，有记录 9、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，物品排放有序，治疗车使用后及时 清理，应配有快速手消毒剂、生活垃圾桶、医疗废物桶、锐器盒 10、治疗室、换药室、处置室、病室及诊室内环境整洁，地面无明显污染 时，采用湿式清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去 除可见污染物，再清洁和消毒；感染重点部门的地面与物体表面，应保持清 洁、干燥，每天进行消毒
临床科室医院感染管理质量控制考核标准
2014年11月修订
项目
考 核 内 容
1、布局合理，分区明确，各区卫生清洁，无死角 2、科室质控人员相对固定，制度完善，职责明确；定时参加医院感染管理有 关会议
分值 考核方法 扣分 得分
2 2 16 查看记录
基本 要求 3、感染质控每月一次，质控小组活动每月一次， 对科室质控、院内考核存 在的问题分析原因、提出改进措施并进行效果评价 20分
查看记录 4 监测结果 不合格不 得分 4
2、感染高风险部门，如手术室、产房、重症监护病房、母婴同室等每季度对 空气、物体表面、工作人员手进行监测，Ⅱ类区域空气细菌菌落总数≤ 4cfu/cm2（15min 直径90cm平皿)，物体表面≤5cfu/cm2；Ⅲ类区域≤ 4cfu/cm2（5min 直径90cm平皿)，物体表面≤10cfu/cm2；卫生手消毒细菌总 数≤10cfu/cm2，外科手消毒≤5cfu/cm2 3、含氯消毒剂现用现配，每日化学监测一次，消毒剂每季度生物监测一次， 皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml； 戊二醛每周化学监测；两周更换一次，每月生物监测一次，监测无细菌生长 1、科室手卫生设施符合要求。包括配备流动水、洗手液、速干手消毒剂、干 手设施等；肥皂干燥保存，容器清洁
2、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一布用后消毒；病人出院、转 科或死亡后，必须进行床单元消毒 3、病人被服应每周更换，被血液、体液污染时应及时更换；禁止在病房、走 廊清点被服 4、治疗室、病房、厕所拖布应分区使用，标识明确，分开清洗、消毒，悬挂 晾干 1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织 的诊疗器械、器具和物品应达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗 器械、器具和物品应达到消毒水平 2、无菌物品有效期标记完整清晰，存放有序，无过期物品；严格执行一次性 物品管理制度，不得重复使用 3、严格无菌技术操作，如：配液、输液、换药、拆线及各种护理操作等 4、静脉穿刺时做到一人一止血带，一人一治疗巾 5、各种医疗用水均应使用灭菌水，每日更换，如吸氧湿化液、婴儿暖箱用水 、呼吸机用水等，湿化瓶干燥保存
质控小组能正常开展工作，认真填写管理手册，各项记录齐全 院感知识学习每月一次，每季度科室考试一次
1、病室保持洁净、空气新鲜，湿式清扫。每日通风换气2次，每次不少于30 分钟，必要时进行紫外线空气消毒
1 2 1 1 3 现场查看 3 查看记录 3 2 3 3 累计三项 做不到扣 15分
病房 感染 管理 5分
20分
5、发现多重耐药菌感染或特异性感染患者，病程有相关记录，粘贴隔离标 识，严格实施消毒隔离措施，有记录 6、泌尿道插管、血管导管、人工气道、外科手术等应执行相应的预防与控制 感染操作规程，留置导管72小时后评估，有记录 7、手术病人避免不必要的术前备皮，择期手术病人如无禁忌症术前应洗澡清 洁皮肤，若必须备皮在术前2小时执行，备皮方式采用不损伤皮肤的脱毛方法
2
2
五项以上 未感染管理质量控制考核标准
2014年11月修订
项目
考 核 内 容
1、医务人员应熟知医院感染暴发的相关知识和报告要求，发现本科室2例以 上可疑的医院感染流行和暴发病例及时上报科主任、护士长、院感科 2、住院病人应做感染筛查，根据病情需要，急诊手术及侵入性操作等可先留 取标本，做好标准预防，有记录