WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 无创给药 • 按阶梯给药 • 按时给药-非按需 • 个体化给药 • 注意具体细节
33
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
原则一：无创给药
是一种无创性给药（口服、皮肤、舌下、直肠） 优点：1.简单、经济、方便
2.药物吸收规律，血液浓度稳定 3.疗效确切，安全性高 4.易于调整剂量 5.易于控制和更有自主性 6.不易成瘾及产生耐药 7.患者依从性高，利于长期给药
疼痛成为第五大生命体征
五
呼吸、脉搏、
大
血压、体温
生
命
＋
体
征
疼痛
Pain relief is a basic human right.
免除疼痛是患者的基本权利！
治疗疼痛，医务人员的责任！
13
疼痛概论
• 1999：IASP（国际疼痛协会） 提出“疼痛不仅是一种症状，也
• 是2一00种0：疾W病H”O提出“慢性疼痛是 一类疾病”，并将疼痛列为“第5 大生命体征”
6
未来恶性肿瘤仍有上升
• 今后20年，我国癌症的发病数和死亡数还 将持续上升：根据国际癌症研究署预测， 如不采取有效措施，
• 我国癌症发病数和死亡数到2020年将上升 至400万人和300万人；2030年将上升至 500万人和350万人。
中国人口前三位死因动态变化
顺位 50年代
70年代
1
呼吸系疾 脑血管病 病(120.3)* (127.91)
42
非阿片药物使用的注意事项
•对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、 血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs 药物 •同时处方NSAID可能增加化疗的不良反应（特别是抗血管生 成药物），如血液（血小板减少、凝血病）、肾脏、肝脏和 心血管系统毒性
43
非阿片药物使用的注意事项
放疗、生物治疗及针对其他病因治疗、合并症或 伴发症治疗 – 药物镇痛治疗： – 非药物治疗：咨询、护理、心理及社会服务、
临终关怀等 – 神经阻滞疗法、神经外科及放射治疗
癌痛治疗
• 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法
• 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
• 目标：持续、有效缓解疼痛
限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量
使用过程中遵循三阶梯镇痛原则！
• 药物治疗的特点： 疗效好，作用肯定，显效快，安全经济
41
常用镇痛药物的应用
1.非甾体类抗炎镇痛药 癌痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性及依赖性； 但有剂量极限性（天花板效应：剂量增加， 疗效不增，毒副作用增加） 如限制剂量疗效不佳时，改用或合用 阿片类药；
• 2013版NCCN指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅 适用于正常肝功能的患者。
• FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经 考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少（国内 药典规定日最大使用剂量不超过2g，不超过10天）。
•
• 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨 基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用。
肿瘤止痛与姑息治疗
主要内容
• 癌痛概论 • 疼痛分类 • 疼痛的评估 • 癌痛的治疗 • 癌痛治疗的常见误区 • 个案分享
2
一、癌痛概论
3
癌痛发生的情况
全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600多万 ；
每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 - 新诊断癌症患者约25%出现疼痛 - 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30%具有难以忍受的剧烈疼痛
在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬
4
2015年全球癌症流行病数据
• 新发病：100０万人 • 死亡：６２０万人 • 现患：２２００万人
2015年中国癌症流行病数据
• 发病：250－3００万人 • 死亡：150－20０万人 • 癌症已成为我国居民死因的首位
中国癌症的现状
现有癌症: 700万人 新发癌症：约200万人/年 死于癌症：150万人/年 癌痛患者：300万人/年 至少180万/每天患者受癌痛的折磨！！！
口服给药：60分钟有镇痛作用，24小时内NRS评分低于3分 随时监控、定时评估、及时调整剂量
34
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治 疗≥80%为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。
✓ 口服给药方便，指南推荐的 ✓ 口服是癌痛治疗的最佳选择 ✓ 能口服的患者尽量选择口服 原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径
即按照规定的间隔时间给药
过量
PRN给药方案 持续预防疼痛疗法
镇痛
疼痛
如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼 痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解
WHO癌痛三阶梯镇痛原 原则四：个体化给药 则
阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体 差异，凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副 作用的剂量就是正确剂量；
46
常用镇痛药物的应用
2.阿片类镇痛药 （2）强阿片类止痛药
强阿片类止痛药代表药是吗啡、芬太尼、羟考酮； 包括盐酸吗啡即释片、盐酸、硫酸吗啡缓释片、枸橼酸 芬太尼透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、硫酸吗啡栓、吗 啡口服液 强阿片类止痛药无天花板效应，剂量滴定个体差异明显；
治疗及生活质量 • 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部
分
二、疼 痛 分类
17
疼痛的分类
疼痛持续时间
发作
急性疼痛
病程<3个 月
经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失 是机体保护功能
急性疼痛
慢性疼痛
慢性疼痛
病程≥3-6个月
疼痛长达3-6月甚至更久 损伤修复后疼痛仍存在 多不属于保护性机制 机体健康下降
动态评估
- 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转
23
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估
–数字分级法（NRS） –根据主诉疼痛程度分级法（VRS） –视觉模拟法（VAS） –疼痛强度评分Wong-Baker 脸
数字分级法(NRS)
数字评分法(NRS) ※
用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为 最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度 的数字
• 神经痛：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢 神经系统受损，伴有感觉或运动功能丧失 表现烧灼痛、钳夹样痛或触电样痛；
20
三、疼 痛 的 评 估
21
疼痛的评估
一、疼痛评估的重要性 疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法和对
不良反应的积极防治。 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础。
二、疼痛评估的内容 疼痛的原因、性质、程度、部位及诱因，疼
• 2007：中国建立“疼痛科”
14
疼痛概论
国际疼痛学会（IASP ）
定义：疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤 引起的一种不愉快的感觉和情感体验 癌痛癌症本身及诊疗过程中引起的疼痛 体会：治疗疼痛，感觉与情感并重。
15
癌痛的特征
• 癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛 • 患者常常表现为痛觉过敏 • 在外界刺激下可能引发“爆发痛” • 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的
持续、动态评估 癌痛患者的疼痛 症状变化情况。 在剂量滴定时更 为重要
常规
量化
评估原则
动态
全面
使用疼痛程度 评估量表等量 化标准来评估 患者疼痛主观 感受程度
对癌症患者疼痛 病情及相关病情 进行全面评估； 并有疼痛评估表
四、癌 痛 的 治 疗
30
癌痛治疗
• 癌痛治疗 多方面、原发病与疼痛治疗
- 病因治疗：如抗癌治疗、手术治疗、化疗、
痛发作的相关因素、对生活质量的影响、疼痛 的治疗史。
22
科学的评估是规范化治疗的关键
疼痛评估的原则
相信患者的主诉
- 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 应该以患者所说的为主，而不是医生认为怎样
全面评估疼痛
- 询征病史、体检，了解肿瘤诊治及发展过程 - 疼痛的性质、对生活质量的影响 - 药物治疗史、伴随症状及体征
39
三阶梯癌痛治疗原则的理解
• 三阶梯治疗是人为划分的 • 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 • 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用
药 • 注意药物的灵活应用 • 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 • 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼
痛的治疗
常用镇痛药物的应用
• 常用镇痛药物可分为三类： 非甾体类抗炎镇痛药 阿片类镇痛药 辅助用药
卫生部办公厅文件. 卫办医政发[2011]161号
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则二：按阶梯治疗
这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高
摆脱疼痛
如果疼痛继续加剧
如果疼痛继续加剧
疼痛
此外，对有特殊适应症的 患者如特殊性神经或精神症状 患者，均应加用辅助药物
WHO癌痛三阶梯镇痛原则
• 原则三：按时给药
18
疼痛的分类
• 疼痛发作特点：
• 持续痛：整日连续不断 • 爆发痛：在规律用药的情况下，突现的疼痛，
数以分计或小时计，可一日数次
引起疼痛的原因及疼痛的性质
疼痛的性质
• 躯体痛：刺痛、酸痛，疼痛部位明确； 多见于骨转移或手术后痛
• 内脏痛：腹部、胸部和盆腔脏器受癌肿浸润、 压迫或牵拉所引起，疼痛部位不明确； 多见挤压痛、胀痛或牵拉痛
根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药 物选择；
个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂 量到疼痛缓解而又无明显不良反应；