ACG：Barrett 食管最新诊疗指南
概述
胃食管反流病（GERD）在世界范围内发病率逐年上升，其中 10%~15% 发生 Barret 食管（BE）。

后者因与食管腺癌（EAC）密切相关，其诊治受到广泛关注。

2015 年 11 月，美国胃肠病学会（ACG）在 Am J Gastrolenterol 杂志上在线发布了更新的 BE 临床诊治指南，对该病诊治提供了更多的循证依据，尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的新内容更是亮点。

该指南共有 45 条推荐意见，分为诊断、筛查、监测、治疗（药物、内镜、手术）、内镜治疗后续处理、内镜培训等几个方面。

采用 GRADE 系统，证据等级分为：高、中等、低、极低四级，推荐等级分为：强烈、有条件二级（详见表 1）。

部分内容解读及循证依据
1. BE 诊断的建立
突起长度 < 1 cm 不诊断 BE 的原因为不同观察者之间可能存在差异及发生 EAC 的风险极低。

在美国诊断 BE 要求存在肠上皮化生（IM），而英国不要求。

研究发现 BE 发生 EAC 风险与 IM 有关，因此本指南仍以 IM 做为诊断 BE 的条件。

而 IM 的检出率与取材量正相关。

未证实 IM 者需在 1~2 年内复查，因有研究发现约 30% 会在复查时检出 IM。

2. BE 的流行病学及自然史
发生 BE 的危险因素包括：慢性（5 年以上）GERD 史、年龄 >50 岁、男性、吸烟、中心型肥胖、白种人。

饮酒并不是危险因素，甚至可能是保护因素。

BE 患者的一级亲属更易罹患。

BE 患者发生异型增生及 EAC 的危险因素包括：年龄、BE 的突起长度、中心型肥胖、吸烟、非甾体类抗炎药（NSAIDs）/ 质子泵抑制剂（PPI）/ 他汀类药物使用不足。

BE 不同阶段与癌变的关系：无异型增生者癌变率约 0.2%~0.5% / 年，轻度异型增生（LGD）0.7%/ 年，重度异型增生（HGD）7%/ 年，＞90% 的 BE 患者并非死于 EAC。

3. BE 的治疗
近年来成瘤性 BE 的内镜治疗方面进展迅速，与上一版相比，本版指南的最大变化在于治疗。

化学预防：目前大部分 BE 患者存在症状性 GERD，使用 PPI 可以控制症状，即使无 GERD 的 BE 患者，也有研究显示持续 PPI 治疗可降低癌变风险。

加之 PPI 目前价廉、安全，因此推荐使用。

尽管有研究表明 NSAIDs 有预防食管癌的作用，但鉴于其副作用可能致命，且内镜治疗能有效预防 LGD 癌变，因此本指南不推荐使用NSAIDs。

内镜治疗：近 10 年来，内镜治疗技术的进展大大拓展了 BE 的治疗人群，这也要求内镜医师更好地掌握循证研究成果进行内镜治疗决
策。

内镜治疗前应进行内镜下 BE 粘膜评估以尽可能检出有无癌变，必要时对可疑区域行 EMR。

如排除异型增生可随访监测；对存在 LGD、HGD 者应行内镜消融术以彻底消除 IM。

EAC 患者则根据侵犯深度以及是否有高危因素决定治疗方案。

手术治疗：BE 患者行抗反流手术预防 EAC 的研究资料有限且结果矛盾，因此不推荐手术治疗。

但食管切除术对相应分期的 EAC 患者不可替代。

表 1：ACG 新版 Barrett 食管临床诊疗指南推荐项目
总结
本指南与以往显著不同之处包括：1. 扩大内镜消融术应用于 LGD，这是基于高质量的一级证据，证明治疗后发展为腺癌的可能性消失；
2. 进一步阐明了无异型增生的 BE 及性别对 EAC 发生风险的影响，使 BE 筛查的目标人群范围缩小。

例如，女性 GERD 患者不需要常规筛查；
3. 由于认识到无异型增生 BE 极少进展、内镜监测的益处尚不明确，因此本指南弱化了内镜监测的要求。

尽管本版指南未推荐生物标志物及高级内镜成像技术的应用，但此二项以及使用分子生物学技术识别 BE 病变中的癌变、开发侵袭性更小、更廉价的筛查方法等仍是值得期待的发展方向。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。