3.不定期重点检查
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查，重 点评价的具体内容与办法由省级卫生行政 部门规定
评价方式
➢ 周期性评审（占70﹪） ➢ 不定期重点检查（占30﹪）
（七）现场评审方法
1. 查阅资料 2. 医院设施巡查 3. 院长访谈 a. 了解医疗质量和患者安全管理持续改进情况 b. 了解管理与绩效情况
4. 住院患者个案追踪
a. 个案随机追踪：患者→门（急）诊→住院→ 转归，在医院接受诊疗的全过程，评价医 院整体服务的品质和患者的经历与感受
b. 特定病种追踪：是指单病种质量检测的病 例，如髋关节置换术质控评价路径、“问 责”指标与保障措施执行情况
住院患者个案追踪的评价基本路径及涉及标准的范围
设备、设施、环境安全 患者知情同意与病历记录 临床实验室检查（病理学检查） 医学影像检查：放射、CT、MRI
标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有效果 有机制且能 仅有制度或规章
成效良好
有效执行 或流程，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
11
四挡指标关系
D
仅有制度或规章 流程，未执行 不合格
C
有机制 且能有 效执行
合格
B
有监管 有结果 良好
A
有持续 改进且 有成效 优秀

（四）评审结果
第一章至第六章评审结果
项目 类别
第一章至第六章基本标准 C级 B级 A级
其中，48项核心条款
C级 B级
A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
核心条款未达到C，否决！
（五）标准设计思维
引入JCI评审理念和方法 突出改革导向 突出依法执业 突出质量安全 突出协调发展 突出持续改进
2
6 48
7
（三）评审表达方式
✓评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
判断原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符 合“B-良好”档的要求。
标准CBA均有递进关系
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan， D即do，C即check，A即action，通过质量管理计 划的制定及组织实施的过程，实现医疗质量和安全 的持续改进。
山西省三级综合医院评审标准解读 ppt课件(9)
前言
根据国家卫生部的通知精神，医院等级评 审、复核和复审，将以《山西省三级综合医院 评审标准实施细则（2012版）》为主要依据
报告内容
1 评审评价概述
报
告
2 标准解读（管理部分）
内
容
3 几点建议
一、评审评价概述
（一）评审标准条款设置
※共设置7章73节378条标准与监测指 标 ※第一章至第六章共67节342条636款 标准，用于对三级综合医院实地评审， 并作为医院自我评价与改进之用；在各 章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。 ※第七章共六节36条监测指标，用于 对三级综合医院的医院运行、医疗质量 与安全指标的监测与追踪评价。
5
（二）标准细则的项目分类
✓基本标准 适用于所有三级医院 ✓核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对 那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准 条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安 全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带★标志。 ✓可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院 功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。
病历检查重点
1. 卫生部《病历书写基本规范规范》2010版， 是现阶段医务人员书写医疗文书的指南，也 是医院等级评审考核的标准
2.医院核心制度落实情况
➢ 制度落实的时限性
检查、指导结果及整改情况 ➢ 评审周期内各年度出院患者病案首页信息
及反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水 平等数据信息 ➢ 省卫生厅规定提交的其他材料
2.周期性评审 （1）书面评价 ➢ 评审申请材料 ➢ 不定期重点评价结果及整改情况报告
➢ 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、 技术评估等的评价结果
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 医疗安全
第四章 医疗质量安全管理 与持续改进 第五章 护理管理与质量持 续改进 第六章 医院管理
合计
节 条 款 核心条款
6 31 33
4
8 33 38
5
10 25 26
4
27 163 379
27
5 30 53
11 60 107 67 342 636
➢ 运用追踪方法学通过访谈、个案追踪和系统 管理追踪评价，从原来的分专业评审，转变 为医院整体评价（木桶新论）；由原来对结 果采用千分制，转变为应用质量管理PDCA 原理，分为“A、B、C、D”四档。
➢ 标准不会为你而改变，你必须先学会去适应
（六）医院评审体系
1.医院自我评价 ➢ 提交评审申请书 ➢ 医院自评报告 ➢ 评审周期内接受卫生行政部门及相关部门
（3）现场评价 ➢ 医院基本标准符合情况 ➢ 医院评审标准遵从情况 ➢ 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 ➢ 与公立医院改革相关工作开展情况 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
（4）社会评价 ➢ 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 ➢ 卫生行政部门开展或委托第三方开展的患
者满意度调查结果 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
➢ 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质 量评价控制组织检查评价结果及整改情况
➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
（2）医疗信息统计评价 ➢ 周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息 ➢ 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药
等监测指标 ➢ 利用疾病诊断相关分组等方法评价医院绩效 ➢ 省卫生厅规定的其他内容和项目
急诊 门诊 手术 ICU 病房 出院 门诊
人员资格、能力、授权、继教的到位程度 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执 行力 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等管理与应用 感染控制的执行力 信息收集、记录、传递、使用
5. 管理系统追踪
a. 医院感染管理 b. 药事和药物临床应用 c. 危重病患者管理 d. 病理管理 e. 人力资源管理 f. 病历检查