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附件3：
疫苗补种通知-反馈二联单
同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前
完成以下内容：
补预防接种证（□是，□否）；
补种以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A 群流脑□A+C 群流脑□甲肝□，其它
疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的
同学家长，您好：
我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫 苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证（□ 是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！
托幼机构（学校名
称）
（盖章）
需补种 补种 疫苗 接种者
需补种 补种 疫苗 接种者 查验疫苗 时间 批号
签名 查验疫苗
时间 批号 签名
疫苗 疫苗
乙肝疫苗1 白破二联
乙肝疫苗2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗3 A 群流脑1 脊灰疫苗1 A 群流脑2 脊灰疫苗2 A+C 群流脑 脊灰疫苗3 乙脑疫苗1 脊灰疫苗4 乙脑疫苗2 百白破1 甲肝疫苗
百白破2
百白破3 百白破4
注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：
（章）
附件4：
县（市、区）
接种
卡
性证
姓名介
别（有
苗
/无）
王越男
郭劲
宏男
张皓
祺男
徐静
宇女
陈慧
敏女
周绍
哲男
祁琪男
祁慧
卿女
郝丽
娜女
贾英
杰男
李皎女
赵学
锐男
预防接种情况登记表（年度）
托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风
腮是
腺否
破A群A+C群肝疹
第3
炎需加加二初复疫成1231234成补123 123
联
剂次
1212 苗分
强强种种
分种
以上
合计
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
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填表人填表日期年月日
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附件4：
县（市、区）
接种
卡
性证
姓名介
别（有
苗
/无）
王浩
杰男
杨经
萱女
王茂
鑫男
王力
帆男
解益
华男
杨玉
鹏男
张雨
露女
闫俊
杰男
赵俊
杰男
张启
尧男
郭志
强男
赵晓
阳男
预防接种情况登记表（年度）
托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风
腮是
腺否
破A群A+C群肝疹
第3
炎需加加二初复疫成1231234成补123 123
联
剂次
1212 苗分
强强种种
分种
以上
合计
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
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[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
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附件4：
预防接种情况登记表（
年度）
县（市、区）
托幼机构（学校）名称： （盖章）
班级：
年级
班
接种 乙肝疫苗
脊灰疫苗 百白破疫苗
白 麻疹类疫苗 乙脑疫苗
流脑疫苗 甲 风
腮 是
卡 腺 否
性 证
破
A 群A+C 群 肝 疹
姓名 介
第3 炎 需 别（有 加
加 二 初 复
疫 成
苗 123 1234
成补 /无） 123
123
剂次
1212 强
强 联 种种
苗分
分 种 以上
张钰 女
王佳丽 女
赵国强 男
合计
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5] 乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
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附件5; 疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）
县（市、区）托幼机构（学校）名称：（盖章）接种点名称：( 盖章)
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需补种疫苗的种类和针次实际补种疫苗的种类和针次
编姓性班乙脊
百
白
麻
乙
流流
甲乙脊
百
白
麻
乙
流流
甲肝灰破脑肝肝灰破脑肝
号名别级白疹脑脑白疹脑脑疫疫二疫疫疫疫二疫疫
破类 A A+C 破类 A A+C 苗苗联苗苗苗苗连苗苗
合计
本表仅用于登记需补种儿童。
由学校（托幼机构）填写需补种儿童信息及补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。
填表人填表日期年月日
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