严重并发症
学习曲线
❖ 术中
❖
晚期 术中出血
常 神经损伤
血肿 硬膜囊破裂
血肿
并发症分类
复发 再发
术后
早期 感觉异 椎管内 椎管外
并发症的处理
❖良好的协调能力 ❖平和的心态
谢谢
前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横 突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后 内侧支和腰神经后外侧支。
椎间孔区的解剖
腰神经根经上关节突旁沟、侧隐窝、盘黄间隙至 椎间管外口
腰椎侧方的血管、神经
腰动脉
腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰 椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨 椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面， 动脉多位于静脉的下方。此处腰动脉走行位置相对 恒定，并被软组织附着. 三个分支：横突前动脉、脊支和背侧支，脊支和背 侧支在椎间孔区先后发出，横跨椎间孔区。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的 行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸 腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工 作套管经过会引起剧烈疼痛。
脊柱及椎间孔区的解剖
Lee等以上、下椎 弓根的内侧缘连线和 外侧缘连线为界限， 将椎间孔分为三个区。
中央椎管为Ⅰ区， 由内向外为入口区 （Ⅱ区）、中央区 （Ⅲ区）和出口区 （Ⅳ区）。
所以，在椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。 椎间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，在该区操 作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可 见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频 电凝止血。
二 、腰椎侧方的血管、神经
腰椎静脉
腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静 脉丛和椎间孔-神经根管静脉丛。
手术入路 腰椎侧方的相关层次结构
经侧方椎间孔入路内镜 手术入路：
由浅入深经后外侧 皮肤、皮下筋膜、胸腰 筋膜浅层、竖脊肌外侧 部分、胸腰筋膜中层、 腰方肌、胸腰筋膜深层 、磨除部分上关节突、 放置内窥镜经椎间孔入 椎管。
椎间孔区的解剖Βιβλιοθήκη 椎间孔区的解剖腰椎椎间孔上大下小，呈
倒置的梨形，椎间孔是由相邻 两椎骨的上下切迹所围成，有 4个壁: 上壁为上位椎弓根下 切迹; 下壁为下位椎弓根上切 迹; 前壁为上下椎体和椎间盘 后缘及后纵韧带外侧部;后壁 为关节突关节和黄韧带。其内 还包含了腰神经根、丰富的动 静脉、椎间孔韧带及脂肪组织 等。
椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎 间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通 道应建立在椎间孔的中下段。
腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节
段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外 方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向 前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成 夹角下行。
腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经
前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体 小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。
后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名 动脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉 丛。
二 、腰椎侧方的血管、神经
椎管内静脉
椎管内静脉分为3组： （1）椎管内后静脉 （2）椎管内前静脉：在椎管横突冠状线之前，沿椎 管前面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯 行向内，在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧，这 个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。椎管内前静 脉紧贴椎间盘后面，位于硬脊膜及马尾神经之前。
术中操作
L4/5椎管狭窄 L5S1左侧突出 横突肥大
L4/5椎管狭窄 L5S1左侧突出
侧入路+椎盘间入路
女性，38岁，左下肢放射痛3月
术前CT
术前MRI
术前MRI
椎间孔镜
单开窗
再读MRI
男性，44岁
术前CT、MRI水平位
术前MRI
椎间盘镜
男性，27岁，L4-5椎间盘脱出
临床工作中，在 脊柱正位像上，由内 向外将脊柱分为Ⅰ~Ⅳ 区。
典型病例 大型脱垂病例
◆患者林某，L5\S5突出间盘 进入椎管，接近S1后部 ◆马尾症状明显 ◆手术设计先行L5S1侧路，如 不成功再行L5S1后路向上
巨大突出腰突病例少见
▲靶点技术定位
▲单侧路解决摘除髓 核组织
盘源性突出
盘源性突出
腰椎侧方的血管、神经
若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被 脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎 管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部 酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。
二 、腰椎侧方的血管、神经
椎间孔区动脉
在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大 （2.35±0.06㎜），多走行在椎间孔上1/3处，与腰 神经根（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下 大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。
（3）根静脉：
椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤 后会引起明显的镜下出血。
腰椎侧方的相关层次结构
应用解剖-麻醉要点
当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针 触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层， 穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主 要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处 及其周围进行充分的浸润麻醉。
遇见新问题
后来
翻修术
• 患者男性，47岁。主因：左侧腰部、大腿、小腿、足背疼 痛，行走困难4月就诊。
• 患者10年前在当地行腰4/5，腰5/骶1椎间盘摘除手术。 • 查体：左侧直腿抬高30度，右侧阴性。 • 影像学：腰4/5，腰5/骶1椎间盘术后，腰4/5椎间盘突出
术后复发
高髂嵴伴腰5横突肥大
男性，27岁，L4-5椎间盘脱出
再次成型策略
内镜视野
L4-5脱垂
二次成型
术后表现
下压技术
• Yu-tong Gu,Zhan Cui,Hong-wei Shao,Yun Ye and Ai-qun Gu Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2017