61在地★
69 联系电话★
70 是否监护人★
71 身份证件类型★
72 身份证件号★
73 职务
特殊教育学生信息
77 特教学生就读方式★
78 残疾程度
79 残疾情况描述
班主任签字：
学校主管领导签字：
埴表日期：
-9-
编号
学校名称 项目名称
1 姓名★ 2 性别★ 3 出生日期★ 4 出生地★ 5 籍贯★ 6 民族★
13 曾用名 14 身份证件有效期 15 血型
19 学籍辅号 20 班内学号 21 校区号 22 年级★ 23 班级★
28 现住址★ 29 通信地址★ 30 家庭地址★ 31 联系电话★
35 是否独生子女★ 36 是否受过学前教育★ 37 是否留守儿童★ 38 是否农村留守儿童★ 39 是否随迁子女★ 40 是否进城务工人员随迁子女★
学生个人扩展信息 41 是否孤儿★ 42 是否享受一补★ 43 是否由政府购买学位 44 是否残疾人★ 45 是否需要申请资助★ 46 是否烈士或优抚子女★
学生上下学交通方式 49 是否需要乘坐校车
学生家庭成员或监护人信息一
56 户口所在地★
57 联系电话★
58 是否监护人★
59 身份证件类型★
60 身份证件号★
47 上下学距离 48 上下学交通方式
50 姓名★ 51 关系★ 52 关系说明 53 民族 54 工作单位 55 现住址★
62 姓名★ 63 关系★ 64 关系说明 65 民族 66 工作单位 67 现住址★
74 残疾类型★ 75 残疾证明类型★ 76 残疾证书号
学生（家长）签字：
学校标识码
基础数据
编号 项目名称
学生个人基础信息
7 国籍/地区★
8 身份证件类型★
9 身份证件号★
10 港澳台侨外★
11 健康状况★
12 政治面貌
学生个人辅助信息
16 户口所在地★
17 户口性质★
18 特长
学生学籍基本信息
24 入学年月★
25 入学方式★
26 就读方式★
27 学生来源
基础数据
学生个人联系信息 32 邮政编码★ 33 电子信箱 34 主页地址