血糖评分量表
姓名：性别：年龄: 职业: 评定日期：诊断：证型：体质：
1、您最近一次测量空腹血糖是什么时候：
2、您最近一次空腹血糖：mmol/L餐后2小时: mmol/L糖化
血红蛋白：%
3、您现在口服降糖药物吗?○是（转第4题）○否（转第7题）
4、您现在应用口服降糖药的名称及剂量：
5、您现在应用胰岛素降糖吗？○是（转第6题）○否（转第7题）
6、您现在应用胰岛素的名称和剂量？
7、您现在出现糖尿病的并发症了吗？（包括视网膜、心脏、脑血管病、糖尿病足、皮肤病变等）○是（转第8题）○否（转第10题）
8、您已经使用药物或者手术干预并发症了吗？○是（转到第9题）○否（转第10题）
9、您对干预并发症的效果满意吗？A、满意B、不满意
10、您现在有进行饮食调理血糖吗？○是○否
11、您现在有进行运动调理血糖吗？○是○否
12、您现在有进行中药调理血糖吗？○是○否
13、通过目前干预手段，您血糖的控制情况怎么样呢？
A、正常范围
B、时高时低
C、控制欠佳
14、您对您的睡眠满意吗？○满意（转到第16题）○不满意（转到第15题）
15、您觉得睡眠欠佳后对您的血糖有影响吗？A、有影响 B、没有影响 C、没注意观察
16、您是否有中药干预的想法？○是○否
17、您认为除了以上饮食、运动方面外，还有其他影响血糖的因素吗？（举例：情绪波动）
18、您还有其他基础疾病吗？
填表人：。