中国糖尿病控制状况评价量表
(Control Status Scale for Diabeties，CSSD70) 模块一糖尿病及并发症症状(得分: )
1.与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加?(多饮、多食、多尿、体重减少)
2.你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑?
3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢?
4.你是否在平常走路时突然感到小腿一阵一阵地疼痛?以致不能正常行走?
5.你是否感觉看东西较以前模糊?
6.你排出的尿液是否有许多泡沫?
7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉?
8.你有腹泻或便秘吗?
9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑?
10.你是否有过尿失禁?
11.在性生活时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉?
注:本模块的答案分“从不、有点、不明显、明显、非常明显”五种程度
模块二生活习惯(得分: )
12.你是否感到因糖尿病而情绪低落或激动?
13.你是否会购买血糖仪，或其他与糖尿病有关的保健品、书籍、资料等?
14.你是否与家人或好友讨论你的病情、感受和糖尿病方面的医学信息?
15.你是否在吸烟或喝烈性酒?
16.你按照营养师的建议，合理分配三餐的热量和营养成分吗?
17.你用美味的菜卤、菜汤拌饭吃吗?
18.你是否在独自一个人的时候吃甜食，或油炸和高热量的食品(如可乐、汉堡等)?
19.你是否经常外出吃饭或赴宴?
20.你是否会因为工作、学习太忙而延误了用餐时间?
21.你在睡觉前吃夜点心吗?
22.你是否坚持做有规律的适量运动?
23.你是否会空腹运动或在睡觉前1个小时左右做运动吗?
24.你在运动时会监测自己的心率，或注意天气、环境和时间吗?
25.你从事如跳绳、打篮球、游泳等大强度的运动锻炼吗?
26.你会利用如上下班、上下楼等机会做运动吗?
注:本，模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度
模块三治疗情况(得分: )
27.你是否在寻求秘方、偏方来根治糖尿病?
28.你是否会根据自我感觉来调整药物的使用方法?
29.你是否会忘记按时吃口服降糖药或注射胰岛素?
30.你是否会讲不清楚自己吃的是什么糖尿病药?
31.你在服口服降糖药或注射胰岛素后，是否有头晕、心慌、出冷汗的感觉?
32.你是在餐前30分钟使用磺脲类口服降糖药和胰岛素吗?
33.你在餐中服用双胍类口服降糖药吗?
34.你在吃第一口饭时服用糖苷酶抑制剂类口服降糖药吗?
注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度
模块四生存技能(得分: )
35.你愿意参加与糖尿病教育有关的学习班或讲座吗?
36.你会定期花一些时间来记录和分析某个阶段糖尿病的控制情况吗?
37.你是否随身携带糖尿病的标识或疾病介绍卡?
38.你是否等到别人告诉后，才知道自己已经发生了低血糖?
39.你是否会随身携带糖块或食物，以防低血糖的发生?
40.你在服药或注射胰岛素前是否检查药名和生产日期?
41.你身体上注射胰岛素的部位有红肿硬结吗?
42.你每天对自己的双脚进行检查吗?
43.你穿鞋前是否检查一下鞋内有无异物?
44.你是否会用鸡眼膏来对付自己脚上的老茧?
45.你需要他人帮你注射胰岛素或测毛细血糖吗?
46.你是否会根据自我血糖监测结果来适当调整饮食和运动计
划?
47.你每个月检查空腹或餐后2小时血糖吗?
48.你每个季度检查糖化血红蛋白吗?
49.你每年到医院检查各种慢性并发症指标吗(如尿微量蛋白、肝、肾功能、血脂、血压、眼底、神经功能)?
注:本模块的答案分“从不、有时候、大多数时间、经常、一直是”五种程度
模块五糖尿病治疗目标(得分: )
50.血糖水平一直控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下，这个目标对我来说:
51.能够自由从事工作、学习和社交活动，尽可能地少受糖尿病及其治疗的影响，这对我来说:
52.避免产生低血糖，即使是非常轻微的低血糖反应，这对我来说:
53.避免糖尿病慢性并发症的出现、阻止其发展，这对我来说:
54.能够灵活地选择食物，决定进食数量及用餐时间，这对我来说:
55.将糖尿病控制好，从而可以减少测血糖次数，这对我来说:
56.控制好病情，能使自己看上去不像糖尿病患者，这对我来说:
注:本模块的答案分“非常重要、相当重要、较重要、较不重要、完全不重要”五种程度。
模块六糖尿病知识结构(得分: )
57.你是否知道糖尿病是一种仅能良好控制而不能完全治愈的疾病?
58.你是否知道糖尿病慢性并发症可涉及心脑血管、肾脏、眼底、胃肠道、神经、足部等多个组织器官?
59.你是否知道食物交换法中的六大成分包括:谷物类、鱼肉类、
蔬菜类、水果类、豆乳类和油脂类?
60.你是否知道标准体重的计算公式:标准体重(公斤)=身高(厘米)－105?
61.你是否知道根据运动时心率合理调整运动强度?
62.你是否知道一个运动交换份消耗80～90千卡的热能?
63.你是否知道口服降糖药的种类及其作用原理，如磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂?
64.你是否知道常用胰岛素的种类及注射次数、方法，如短效、中效和预混胰岛素?
65.你是否知道胰岛素的注射部位包括:脐周、大腿、上臂外侧和臀部?
66.你是否知道胰岛素注射部位必须轮换且间距2cm以上?
67.你是否知道发生以下情况预示低血糖的发生:心悸、出冷汗、饥饿感、手抖、头晕?
68.你是否知道糖尿病一般控制目标是空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时＜糖化血红蛋白＜11.1mmol/L，糖化血红蛋白＜7%
69.你是否知道一天中全天毛细血糖谱测定的方法和具体时间?
70.你是否知道糖尿病患者不应赤脚行走，不能穿有破洞，打补丁的袜子?
注:本模块的答案分“根本不知道、不太知道、稍有了解、比较了解、十分了解”。
本表使用说明:本量表为自评量表，总分值140分，每项分值为2分，根据程度间隔分为0.5。
最不利糖尿病控制的得分为0，最有利于糖尿病控制的得分为2。