工作单位
职务
家庭住址
职业
母亲姓名
年龄
联系
电话
身份证号码
工作单位
职务
家庭住址
职业
鉴定
申请
我子（女）有明显伤残/患有严重疾病，在
医院初步诊断为。
特申请病残儿医学鉴定。我们保证申请情况属实，所提交资料真实，否则，愿意承担一切后果及由此带来的法律责任。
申请人夫妻双方签名(按大拇指印)：
年月日
申请
人提
供材
料
1.申请报告（）
附件1：
编号：
株洲市病残儿医学鉴定申请书
患儿姓名：
所在行政区：县（市、区）
乡（镇、街道）
村委会（居委会、社区）
株洲市卫生和计划生育委员会印制
（ 年 月 日）
患儿
基本
情况
姓名
曾用名
性别
出生年月日
年月日
父亲姓名
年龄
联系
电话
患儿与父母亲
近期2寸合影
彩色免冠照片
（县级卫生和计划生育行政部门加盖公章）
身份证号码
（鉴定专用章）
年月日
县级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审核意见
审核和初筛申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
卫计局主管领导：
（公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审
核意
见
负责人签名：
（公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审核意见
单位负责人签名：（公章）
十、鉴定组组长签名：（鉴定专用章）
鉴定时间：年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门监察室监督意见
监察人员签名：（单位公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门负 责科 室审核意见
负责人签名：（单位公章）
年月日
市级
卫生 和计 划生 育行 政部 门审核意见
单位负责人签名：（单位公章）
年月日
2.户口薄（）
3.身份证（）
4.结婚证（）
5.3张全家照片（）
6女方近三个月的孕情检查报告单原件。（）
7.有关病历资料（）
8.省、市卫生和计划生育行政部门规定的其它材料（）
（所有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件粘附后、
社区）
初审
意见
初审申请人申报的婚育情况是否符合申报初审申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：条件，患儿病情是否属实：
（女方）负责人签名：（男方）负责人签名：
（公章）(公章)
年月日年月日
乡（镇、
街道）卫生 和计 划生 育行 政部 门核实意见
复核申请人申报的婚育情况是否符合申报条件，患儿病情是否属实：
负责人签名：
（公章）
年月日
（乡镇街道必做的社会调查和家系调查材料附资料粘贴页）
县
级
技
术
小
组
初
筛
记
录
一、主诉：
二、病史：
年月日
市
级
鉴
定
记
录
一、主诉：
二、病史：
三、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、诊断：
六、鉴定结论（注明符合《病残儿医学鉴定诊断标准及其父母再生育的指导原则》哪一条）：
七、专家不同意见：
八、父母亲再生育指导意见：
九、鉴定组专家签名：
三、体征（含专科情况）：
四、辅助检查（报告单附资料粘贴页，将检测日期、检测机构名称、检测结果填写此处，无报告单视为无效）：
五、社会调查（材料附资料粘贴页）：
六、家系调查：（材料附资料粘贴页）：
七、初步诊断：
八、初筛意见：属于以下第项
1.符合病残儿医学鉴定申请条件。
2.不符合病残儿医学鉴定申请条件。
九、技术小组专家签名：