签定人：
签定人：
教育建议
个性特征分析（EPQ）
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
分量表名称
原始分
T分
分析
原始分
T分
分析
P（精神质）
E（外倾）
N（情绪性）
L（掩饰性）
个 性 特 征 分 析
签定人：
签定人：
教 育 建 议
心理咨询记录
咨询者
年龄
班级
咨询时间
咨询问题
问题分析
咨询回复
效果
备注
中小学生心理健康档案
学 校___________________________________
班 级___________________________________
姓 名___________________________________
填表日期___________________________________
和谐 ○ 普通 ○ 沉闷 ○ 其它：
现在与谁 一起生活
父母○ 父○ 母○ 祖辈○ 亲戚○
独自生活○ 其它：
人际关系状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
课下活动以什么为主
成功经历
失败经历
备注
自我评价
评价
项目
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
编 号___________________________________
西北农林科技大学附属中学 编制
学生基本情况
性别
民族
出生年月
家庭住址
联系
目前健康状况
爱好特长
家 长 情 况
姓 名
年龄
职业
文化程度
健康状况
父：
母：
家长教养方式
○ 专制 ○ 放任 ○ 其它：
是否独生子女
是○ 不是○
家中排行
家庭气氛
奖励情况
影响学生个人生活重大事件
家庭成员死亡
父母离异
与教师，同学关系紧
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它困惑与烦恼心理健Fra bibliotek状况分析（MHT）
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
因素分析
原始分
标准分
分析
原始分
标准分
分析
学习焦虑
对人焦虑
孤独倾向
自责倾向
过敏倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合 计
效度量表
个性特征分析