深圳市残疾人自主创业经营场地租金补贴申请表
申请时间：年月日
企业基本信息
企业名称
统一社会信用
代码号
经营地点
联系电话
开户银行名称
银行支行
银行帐号
法定代表人信息
法人代表
出生日期
残疾证号
残疾类别及等级
补贴申请
补贴标准
补贴期限
补贴周期
场地实际支付租金（元）
每户每月场租补贴最高限额分别为：第一年1300元，第二年1040元，第三年780元，月实际租金低于月场租补贴限额的,按实际租金给予补贴。
不超过
3年
每季度
申请补贴时段
年月至年月
申请补贴费用（元）
单位承诺
以上申报情况属实，如有虚假，愿意退回已取得的补贴，并接受相关法律法规的处理。
申请人签名：（公章）
年月日
审批机构填写
核发补贴时段
年月至年月
补贴金额（元）
街道残联
现场核实
1.固定经营场所□有□无；2.是否正常经营□是□否；
3.其他情况：
现场核实人员签名：年月日
街道残疾人联合会审核
街道残疾人联合会核实意见：
该申请人情况□属实（□不属实），经审核，拟□同意（□不同意）给予残疾人自主创业启动资金扶持人民币元（金额大写：）。
审核人签名：（公章）
年月日
区残疾人联合会审批
区残疾人联合会审批意见：
该申请人情况□属实补贴共元。
审批人签名：（公章）
年月日