目录第二章专科护理常规第三节心血管科护理常规一、心科疾病一般护理常规【评估和观察要点】1.病史:患病及诊治经过、目前状况、相关病史、心理社会状况及生活史。
2.身体评估:一般状态(包括生命体征、面容及表情、体位、营养状况等)、皮肤黏膜、肺部检查、心脏血管检查、腹部检查。
3.实验室及其他检查:血液检查、心电图检查、动态血压监测、心脏影像学检查、心导管术和血管造影。
■修订【护理问题及相关因素】1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。
2.活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。
3.心排出量减少:与心脏前负荷改变,心肌收缩力降低,心动过速有关。
4.疼痛:与心肌缺血坏死有关。
5.焦虑:与健康状况和角色功能改变,损伤性检查有关。
【护理措施】1.注意观察血压、心率、心律变化和洋地黄制剂的副作用,严格遵守给药时间,并督促患者按时服药。
扩血管药物严格调节用量,监测血压变化。
抗凝药物注意观察患者精神状态,观察皮肤黏膜有无出血点。
2.根据患者病情决定体温、脉搏、呼吸、血压测量次数、异常脉搏应测一分钟。
3.根据患者呼吸困难程度及发生的原因选择正确的给氧方式。
4.按照医嘱要求,指导患者避免刺激性食物,不宜过饱,少食多餐。
5.做好心理护理,消除患者不必要的精神负担,与家属一起鼓励病人,帮助其树立战胜疾病的信心,稳定病人情绪,降低交感神经兴奋性,减轻呼吸困难。
6.制定病人活动目标和计划,循序渐进增加活动量。
在活动耐力可及的围,协助和指导病人生活自理。
【健康指导】1向患者及家属宣传有关心血管疾病的防治与急救知识。
2.鼓励患者积极治疗各种原发病,避免各种诱因。
3.根据疾病指导患者选择不同的治疗饮食,少量多餐,忌烟酒。
患者应该按时遵医嘱用药,定期随访。
二、慢性心力衰竭护理常规【评估和观察要点】1.一般状态:评估呼吸状况,脉搏快慢、节律,意识与精神状况以及是否采取半卧位或端坐位。
2.心肺:两肺是否有湿罗音或哮鸣音,心脏是否扩大,心率是否加快。
3.其他:有无皮肤黏膜发绀,有无颈静脉怒、肝颈静脉反流征阳性,水肿部位及程度,有无压疮,有无胸水、腹水征。
【护理问题及相关因素】1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。
2.体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。
3.活动无耐力与心排血量下降有关。
4.潜在并发症:洋地黄中毒【护理措施】1.患者有明显呼吸困难时卧床休息,对夜间阵发性呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位,保持病室安静、整洁,利于病人休息,适当开窗通风,保持排便通畅,避免排便时过度用力。
2.根据情况予以中流量或高流量吸氧,必要时予无创正压通气。
3.正确执行医嘱,严格控制输液速度和输液总量。
准确记录24小时出入水量。
有腹水者每日测量腹围。
4.做好心理护理,帮助患者稳定情绪,利于恢复。
5.给予低盐清淡易消化饮食,少量多餐。
6.遵医嘱正确使用利尿剂,观察有无低钾、低钠的表现。
7.稳定期患者制定活动计划,鼓励动态运动。
8.使用洋地黄治疗的患者需严格遵医嘱给药,密切观察有无洋地黄中毒表现。
【健康指导】1.疾病预防指导强调积极干预各种高危诱发因素,包括控制血压、血糖、血脂异常等。
积极治疗原发病。
避免可增加心力衰竭危险的行为,如吸烟、饮酒。
避免各种诱发因素,如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动等。
2.疾病知识指导教育家属给予积极的支持,帮助树立战胜疾病的信心,保持情绪稳定,积极配合治疗。
饮食宜低盐、清淡、易消化富营养三、急性心力衰竭护理常规【评估和观察要点】评估呼吸困难的程度,是否采取端坐卧位,有无咳粉红色泡沫痰的现象。
■修订【护理问题及相关因素】1.气体交换受损与肺水肿淤血有关。
2.体液过多与静脉系统淤血、肾灌注不足、排尿减少有关。
【护理措施】1.患者卧床休息,取舒适的半坐、端坐卧位。
给予低盐、低脂易消化饮食,重度心衰者限制入水量。
2.根据患者病情给予持续低流量吸氧或高流量吸氧。
必要时予无创正压通气。
3.患者急性肺水肿时,配合医师进行紧急抢救。
4.根据心衰的诱因,针对性地做好出院指导。
【健康指导】1.向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因,指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗。
在静脉输液前应主动向医护人员说明病情,便于在输液时控制输液量及速度。
2.消除新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒,肥胖患者应减轻体重,控制高血压、糖尿病。
3.低盐、低脂饮食,忌食盐腌制食品及含盐炒货,每日摄盐量少于6g,提倡食用低脂肪胆固醇食物,同时应注意避免暴饮暴食,重度心力衰竭者应限制入水量并每日称体重,及早监测病情变化。
4.严格按照医嘱服药,不得随便改变药物的用法和用量,特别是服用利尿剂时应观察24h的尿量情况,服用地高辛者应注意服药前数脉搏。
5.密切观察病情变化,定期随访。
四、心绞痛护理常规【评估和观察要点】1.疼痛的部位、性质、程度、持续的时间和用药后疼痛有无缓解。
2.心电图的演变过程。
■修订【护理问题及相关因素】1.疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关。
2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
3.潜在并发症:心肌梗死。
4.知识缺乏:缺乏控制诱因因素及预防心绞痛发作的知识。
【护理措施】1.心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动,就地休息。
不稳定型心绞痛者,应卧床休息,并密切观察。
2.安慰病人,解除紧不安情绪,以减少心肌耗氧量。
3.给氧。
2-4l/min.4.评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间,给予心电监测,描记疼痛发作时心电图,严密监测心率、心律、血压变化,观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。
5.心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油,用药后注意观察病人胸痛变化情况。
对于心绞痛发作频繁者,可遵医嘱给予硝酸甘油静滴,但应控制滴速,并告知病人及家属不可擅自调节滴速,以防低血压发生。
应用他汀药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
采用强化降脂治疗时,应注意监测药物的安全性。
6.疼痛缓解后,与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因,保持排便通畅,调节饮食、禁烟酒。
保持心境平和。
7.评估患者活动受限程度。
8.制定活动计划,根据病人的活动能力制定合理的活动计划,鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼,对于规律性发作的劳力性心绞痛,可进行预防用药。
9.监测病人活动中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应,如出现异常情况应立即停止活动,并给予硝酸甘油、吸氧等处置。
【健康指导】1.指导病人合理膳食,摄入低热量、低脂、低胆固醇饮食,多食蔬菜、水果、粗纤维食物,避免暴饮暴食,注意少食多餐,戒烟戒酒,适量运动,以有氧运动为主,注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同,必要时需要在监测下进行。
2.教育病人调整心态,减轻精神压力。
逐渐改变急躁易怒性格,保持心理平衡,告知病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等都是心绞痛的诱因,注意避免。
3.指导病人出院后遵医嘱服药,不要擅自减药量,自我监测药物的不良反应。
硝酸甘油应存放在棕色瓶,药瓶后每6个月更换一次,以确保疗效。
4.教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法,胸痛时立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。
告知病人定期复查心电图,血压、血糖、血脂、肝功能等。
五、心肌梗死护理常规【评估和观察要点】1.病史:心肌梗死发病特点及目前病情,发病诱因,胸痛发作的特征和时间、患病的治疗经过(有无心绞痛发作史)、危险因素评估(病人的年龄、性别、职业、家族史,是否有高血压、糖尿病、血脂异常,是否有吸烟、高脂饮食等不良生活习惯)、心理社会状况(心肌梗死时胸痛异常剧烈,病人可有濒死感)。
2.身体评估:观察病人的精神意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其程度、注意心率、心律、心音的变化,有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音等。
3.体征:心肌梗死病人心率多增快、也可减慢、心律不齐;心尖部第一心音减弱,可闻及“奔马律”。
4.实验室检查:心电图是否有心肌梗死的特征性、动态性变化,对下壁心肌梗死者应加做右胸导联,判断有无右心室梗死。
血液检查、血清心肌坏死标志物也可用于MI特征性诊断标准。
■修订【护理问题及相关因素】1.疼痛:胸痛与心急缺血坏死有关。
2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
4.潜在并发症:猝死。
5.潜在并发症:心力衰竭。
【护理措施】1.保持环境安静,限制探视,告知病人及家属休息可降低心肌耗氧量,利于缓解疼痛。
取得合作。
2.起病后4-12小时给予流质饮食,减轻胃扩,随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食,提倡少量多餐。
3.鼻导管给氧2-5L/min,增加心肌氧的供应减轻缺血和疼痛。
4.心理护理:疼痛发作时应有专人陪伴允许病人表达心感受,给予心理支持,鼓励病人战胜疾病的信心。
5.遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意有无呼吸抑制等不良反应。
■修订6:询问患者是否有溶栓禁忌症,协助医生做好血常规、血型检查,观察溶栓疗效是否成功(心电图ST段2小时回降>50%,2小时出现再灌注性心律失常突然改变或消失,cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时,血清CK-MB峰值提前出现)。
7.制定个体化运动处方,解释运动的重要性,评估进行康复训练的适应症。
8.指导病人采取通便措施,合理饮食,及时增加富含纤维素的食物和水果,蔬菜的摄入,出现排便困难,可用开塞露或低压盐水灌肠。
9.严密监测心电监护,及时发现心率、心律的变化,准备好急救药物和抢救设备。
【健康指导】1.疾病知识指导指导病人积极做到全面综合的二级预防,预防再次梗死和其他心血管事件。
疾病恢复后调节饮食,减少再发,积极随诊,了解并登记患者吸烟情况,劝导病人戒烟,实施戒烟计划。
2.心理指导告诉家属对病人积极配合和支持,创造一个良好的身心修养环境,生活中避免对其施加压力。
3.康复指导加强运动康复教育,与病人一起制定个体化运动处方,指导病人出院后运动康复锻炼。
另外加强家属心肺复的基本技术以备急用。
4.用药指导和病情监测采取形式多样的健康教育途径,强调药物治疗的必要性,高值药物的用法、作用和不良后果,发护嘱卡和个人用药手册,定期随访,使病人“知、信、行”统一做到不断自我校正,提高用药依从性。
□新增六、IABP术后护理常规【评估和观察要点】1评估患者全身状况、生命体征、血常规及血型、尿常规、凝血时间等相关指标。
2评估双侧足背动脉、股动脉搏动情况并做好标记、股动脉区有无血管杂音。
3. 密切观察伤口情况,注意有无渗血、肿胀、痕斑、穿刺部位远端血供情况。
4、密切观察患者的心率、心律、血压变化、心排出量、心脏指数,按医嘱予心电监护及血压监测,一旦出现紧急情况,积极配合医生进行抢救。
【护理问题及相关因素】1.空气栓塞与气囊破裂有关。
2.压疮与加压制动有关。
3有感染的危险。
3潜在并发症:出血、血肿。