5
营养评估贯穿着营养治疗的始终
方案制定
方案实施
方案调整
是否有营养风险？ 其他营养指标情况如何？ 血流动力学是否稳定？ ------
AGI分级如何？ 胃肠道并发症风险情况？ ------
营养状态是否已经纠正？ 是否改变营养途径？ ------
6
营养筛查
A1.建议ICU病人入室行营养风险评估（NRS2002、NUTRIC评分等），识别哪些最可能 从早期肠内营养治疗获益的高营养风险病人。
全球住院患者营养不良发生率
住院患者 营养不良
澳大利亚51%[3]
[2].Russell CA and M Elia on behalf of BAPEN and collaborators. Nutrition screening survey in the UK and Republic of Ireland in 2011. [3].Charlton KE, Nichols C, Bowden S, et al. J Nutr Health Aging. 2010 Oct;14(8):622-8.
营养评估
前言/PREFACE
临床营养支持治疗是 20 世纪临床医学的重大发展之一，是继麻醉 、消毒法、抗生素之后第四个具有里程碑意义的发明[1]。营养不良 是增加患者住院时间、病死率和并发症的独立危险因素 。 而危重 症患者由于疾病原因，机体常发生严重的代谢紊乱，其营养不良的 风险较高 。2016 年美国危重病医学会与美国肠外肠内营养学会、 美国胃肠病学会、欧洲肠外肠内营养学会颁布的最新指南中均提出 在进行营养支持治疗前，要对患者的营养风险进行评估。
• 对症治疗,积极寻找并尽可能终止或纠正发病因素 • 减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方,加入可 溶 膳食纤维延长转运时间(1C)
• 限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物(1C)，控 制IAP • 常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补 充PN (2D) • 目前数据显示：延迟1周的PN与早期PN相比，可以促进病情恢复(2B)
功能(1B)，预防肠道扩张
AGI Ⅳ级的治疗及推荐意见
分级
总结
症状
治疗推荐
• 腹腔开放是治疗ACS唯一确切的处理措施，但适应症和
时机的选择仍存在争议
AGI Ⅳ级 (胃肠功能衰 竭伴有远隔 器官功能障 碍)
•
保守治疗无效，需要急 诊剖腹手术或其他急救 处理(如结肠镜减 压)(1D)
腹腔间隔 室综合症 (ACS)
荷兰19%
ICU患者营养不良严重影响患者预后
ICU患者
急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但 摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
感染风险增加 换气依赖延长
呼吸肌衰弱
ICU或医院治疗 时间长
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
[4]Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15
胃轻瘫患者，予幽 门后营养 (2D)
AGIⅢ级
EN不足时避免 过早给予(住 ICU前7天)肠外 营养(PN) 以降 低院内感染发生 率
AGIⅣ级
• 保守治疗无 效，需要急 诊剖腹手术 或其他急救 处理(如结肠 镜减压)(1D)
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
何为APACHEⅡ评分？ 何为SOFA评分？
APACHE－Ⅱ急性生理学评分标准（1）
参数
直肠温度（℃）
0 36.0~38.4
平均动脉压 (kPa)
心率 （次/min）
呼吸率 （次/min）
氧合作用 PaO2(kPa) (A-a)DO2(kPa) 动脉血 pH
或 HCO3(mmol/L)
9.33~14.53 70~109 12 ~24 ＞9.33 ＜26.67
重症营养风险评分表（ Nutric score ）
重症营养风险评分表（ Nutric score ）
相关参数
年龄 SOFA评分 APACHEⅡ评分
并发症数量 入住ICU前住院时间 IL-6 （ pg/ml ）
范围
<50岁 50岁>75岁 <6分 6分>10分 <15分 1521>28分 0个≥2个 0d>1d 0～ ＞400
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394
营养评估
评估 工具
营 养 风 险 筛 查 （ Nutrition Risk Screening ， NRS ） 2002
主观全面评定（ Subjective Global Assessment ， SGA ）、
分值
0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 0 1 0 1
注： APACHEⅡ 评分为急性生理与慢性健康评分； IL-6 为白细胞介素 -6
总分 0～5 分 为低营养风险 组， 6～10 分为高营养风 险组。 无 IL6 指标时，总 分 0～4 为低 营养风险组， 5～9 分为高 营养风险组， 得分越高表明 患者死亡风险 越高。
7.33~7.49 22.0~31.9
1 34.0~35.9 38.5~38.9
10~11 25~34 8.13~9.33
分
值
2
32.0~33.9
6.67~9.2 14.67~17.2
55~69 110~139
6~9
26.67~46.53
3 30.0~31.9 39.0~40.9 17.33~21.2
• 尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素 (1C) • 由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D) • 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐
常规使用(2B) • 促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)
• 除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术 后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)
• 动态监测液体复苏，避免过度复苏(1C) • 对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛 • 可以降低IAP (2B) • 建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道 • 的内容物(2D) • 腹腔积液患者，推荐使用经皮穿刺引流减压(1C)
AGI Ⅲ级的治疗及推荐意见
分级
总结
症状
治疗推荐
• 监测和处理IAH (1D)。
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方案实施的评估
• 是否有EN禁忌症？ • 选择鼻胃管 OR 鼻空肠管？ • AGI分级？ • 是否有误吸风险？ • EN制剂的选择？
8
AGI分级的治疗及推荐意见
AGIⅠ级
建议损伤后2448小时尽早给 予肠内营养
AGIⅡ级
开始或维持肠内营 养如果发生大量胃 潴留或返流，或喂 养不耐受，可尝试 给予少量的肠内营 养 (2D)
消化道麻痹
• 排除其他腹腔疾病，
如胆囊炎、腹膜炎、
肠道缺血。尽早停用
AGI Ⅲ级 (胃肠功能 衰竭)
导致胃肠道麻痹的药 物 (1C)。 • EN不足时避免过早 给予(住ICU前7天)肠
外营养(PN) 以降低
院内感染发生率 (2B)。
肠道扩张
• 需常规尝试性给予少
Reintam Blaser A,et.Intensive量C的ar肠e 内Me营d养(2(021D2)) 38:384–394
物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司 琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等
• 减少损伤胃肠动力的药物的使用
Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384–394.
AGIⅡ级的治疗及推荐意见
分级
总结
症状
治疗推荐
胃潴留
• 不推荐常规使用促动力药物(1A) • 尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度 • 不提倡常规给予幽门后营养(2D)
意识清醒 沟通良好
SGA
NRS 2002
无法评估卧床、水肿、腹水等患者
SGA
适用于评价慢性疾病或已存在营养不良的患者， 对急性营养不良的患者则难以评价
MUST
是新近开发的营养筛查工具，可预测老年危重症 患者的病死率和住院时间，其准确性和有效性还 需进一步研究证实[5]
[5]Rahman A ， Wu T ， Bricknell R ， et al. Malnutrition maters in Canadian hospitalized patients ： malnutrition risk in hospitalized patients in a tertiary care center using the malnutrition universal screening tool ［ J ］ .Nutr Clin Pract ， 2015 ， 30 （ 5 ）： 709-713.
40~54 140~179
35~49
7.33~8.0 46.67~66.53
7.50~7.59 32.0~40.9
7.25~7.32 18.0~21.9
7.15~7.24 7.60~7.69 15.0~17.9 41.0~51.9
4 ≤29.9 ≥41.0 ≤6.53 ≥21.33
≤39 ≥180
≤5 ≥50 ＜7.33 ≤66.67
AGIⅠ级的治疗及推荐意见
分级
总结
症状
治疗方法推荐
AGIⅠ级 (存在胃肠道功能障
碍和衰竭的风险)
建议损伤后24-48小时尽 早给予肠内营养 (1B)