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Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
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营养不良造成的危害
免疫功能损害
ICU患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
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创伤
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展 过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
患
电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)
者 类
肝功能不全及 肝移植围手术期
蛋白质能量营养不良逐渐加重
型
急性重症胰腺炎
高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和 低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低
急慢性呼吸衰竭
• 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
学习交中流国PP重T 症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
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肠外营养的禁忌
• 禁忌患者类型
• 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电 解质与酸碱失衡
• 严重肝功能衰竭 • 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 • 严重高血糖尚未控制
一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向 肠内营养或口服饮食过度
现代
超越了以往提供能量、恢复“正 氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持 向功能支持发展，发挥着“药理 学营养”的重要作用，成为现代 危重病治疗的重要组成部分。
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危重患者营养支持的目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组 织器官结构与功能
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
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主要内容
• 常见ICU患者的类型及代谢特点 • ICU患者营养支持治疗的背景 • ICU患者营养支持治疗的选择策略 • 肠内营养治疗的途径 • ICU患者的血糖及代谢应激调理
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营养支持治疗的途径
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
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危重病人营养支持方式？
• 外科重症病人：循证医学 • TEN：
80%可耐受。 • EN+PN：
10%可接受混合形式。 • TPN：
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ICU患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
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ICU患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热 卡和多种基 本营养素的 补充
• 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期 的营养治疗所纠正
• 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染 相关，直接影响患者预后
• 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力
• 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到 有效控制情况下，营养支持很难有效实施
• 关键
• 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应
• 目的
• 维持全身与各器官组织的新陈代谢
• 手段
• 营养支持是重要的手段
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常见ICU患者的类型及其代谢特 点
脓毒症和MODS
高代谢状态且途径异常；对外源性营养 底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
ICU患者肠内营养的选择策略
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主要内容
• 常见ICU患者的类型及代谢特点 • ICU患者营养支持治疗的背景 • ICU患者营养支持治疗的选择策略 • 肠内营养治疗的途径 • ICU患者的血糖及代谢应激调理
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重症医学与营养支持概念的发展
• 重症医学
• 定义
• 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行 全方位支持和综合治志
心功能不全
不同程度的营养不良，体重下降，低蛋 白血症等心脏恶病质表现
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营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
10%无法耐受EN。 • TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。
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肠外营养的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者 2. 肠内营养禁忌的重症患者
• 适用患者类型
• 胃肠道功能障碍的重症患者 • 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 • 存在有尚未控制的腹部情况者
• 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能 力，从而影响疾病的发展与转归
• 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和 已发生的营养不良状态，防止其并发症
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危重患者营养支持原则
• 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 • 重症患者的营养支持应尽早开始
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肠外营养 vs. 肠内营养：生存率
30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养 与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当 (死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)
学习交流PPT Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.