欧阳家百创编功能失调性子宫出血（崩漏）一、欧阳家百（2021.03.07）二、病名：中医病名：崩漏西医病名：功能失调性子宫出血三、定义:功能失调性子宫出血，简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢功能失调、并非器质性病变引起的异常子宫出血。

可分为无排卵性功血和排卵性功血两类，其中无排卵性功血约占85％。

可归属于中医的“月经失调”、“崩漏”范畴。

三、诊断标准:1、好发年龄无排卵性功血功血好发于青春期和绝经过渡期。

2、最常见症状不规则阴道流血。

月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少。

3、体格检查妇科检查和全身检查，无生殖器官及全身器质性疾病。

4、辅助检查：（1）无排卵依据：①经前测定血孕酮值为卵泡期水平；②基础体温测定呈单相性；③经前宫颈黏液结晶检查呈羊齿状结晶等。

（2）B超检查：排除子宫、卵巢异常情况。

（3）宫腔镜检查：排除宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，取子宫内膜活检排除子宫内膜癌。

（4）凝血功能测定及血红细胞计数：排除凝血功能障碍及了解贫血情况。

四、治疗方案:（一）治疗原则青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主。

绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少月经量、防止子宫内膜病变为主要原则。

（二）一般治疗1、注意营养、纠正贫血、失血严重时可予输血。

2、出血期间应避免剧烈运动，保证充分休息和睡眠。

（三）辨证施治1、辨证论治（1）肾阴虚证经乱无期，出血淋漓不净或量多，血色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦，舌质偏红，苔少，脉细数。

治法：滋水益阴，止血调经。

方药：左归丸，去牛膝合二至丸。

生熟地各15g山药20g枸杞15g山茱萸12g菟丝子20g炙龟板12g女贞子20g旱莲草15（2）肾阳虚型经来无期，出血量多或淋漓不净，血色淡质清，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长。

舌质淡苔薄白，脉沉细。

治法：温肾固冲，止血调经。

方药：右归丸加减熟地20g茯苓12g山茱萸12g黄芪15g覆盆子15g赤石脂12g制附子5g肉桂10g山药20g菟丝子20g杜仲15g。

（3）脾虚型经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄，面色苍白或虚浮，神疲乏力，便溏，舌质淡苔薄白，脉弱。

治法：补气摄血，养血调经。

方药：固本止崩汤加减党参20g黄芪20g山药20g白术15g茯苓15g白芍12g甘草5g生地12g茜草15g海螵蛸15g仙鹤草30g。

（4）虚热型经血非时而下，经血量多势急或量少淋漓，血色鲜红而质稠，心烦潮热，或小便黄少或大便干燥。

苔薄黄，脉细数。

治法：养阴清热，止血调经。

方药：两地汤加减。

生地15g地骨皮15g玄参12g白芍12g麦冬12g女贞子20g旱莲草15g地榆15g仙鹤草30g（5）实热型经血非时而大下，或淋漓日久不净，色深红质稠，口渴烦热，小便黄或大便干结。

苔黄或黄腻，脉洪数。

治法：清热凉血，止血调经。

方药：清热固经汤加减。

黄芩12g焦栀子12g生地12g地骨皮12g、地榆12g阿胶（烊）12g北沙参12g炙龟板12g、牡蛎20g生甘草5g。

（6）血瘀型经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块，小腹疼痛，舌质紫暗，苔薄白、脉涩。

治法：活血化瘀，止血调经。

方药：桃红四物汤合失笑散加减桃仁10g红花6g当归12g蒲黄炭12g五灵脂12g血余炭10g茜草10g香附6g延胡索12g益母草30g。

（四）其它治疗措施1、中成药：（1）出血期用药：裸花紫珠片、云南白药、宫血宁、血竭胶囊等。

（2）非出血期用药：八珍益母胶囊、乌鸡白凤丸、左归丸、右归丸等。

2、针灸止血：（1）断红穴（手掌第一、二掌骨之间，指端下一寸）先针后灸，留针20分钟，每日1次。

（2）神阙、隐白、大敦穴、悬灸，每次20分钟，每日1次。

（3）耳穴：子宫、卵巢、神门、皮质下、肝、脾等，每次2～3穴，王不留行籽胶布贴敷，每天按压4～5次，每次每个穴位按压10～15次。

隔日换药1次。

3、内分泌治疗：顽固出血病例可适当选用性激素治疗。

青春期及育龄期妇女，以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵；更年期妇女则以止血后调整周期，减少经量为原则，不必考虑恢复卵巢功能。

4、诊断性刮宫术：用于出血不止或要求明确诊断者。

五、难点分析与对策：1、如何快速有效地止血（1）辨病与辩证、辨基本病机相结合：本病的病因认识目前仍以虚、热、瘀三说为主，难以速效的原因在于三者可单一致病，也可多重病因复合致病，又可互为因果致病，故本病反复难愈。

辨病、辩证治疗的关键是认清每一病程的因果关系，根据功血虚、热、瘀的基本病因病机进行治疗。

另根据症状的缓急，按急则治标、缓则治本的原则，对暴崩下血如注的，急宜补气固摄止血，以免阴竭阳脱；久漏不止者，当以养血和血或化瘀止血为先，不可偏于固摄。

(2)青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期患者，重在疏肝养肝，调冲任；更年期患者，重在滋肾调肝，扶脾固冲任。

（3）中西医结合治疗，对于顽固出血病例，中药治疗效果不理想者，当配合西医治疗。

2、如何在止血后进行调周与促排卵（1）青春期及生育期功血以止血、调整周期、促排卵为主。

绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少月经量、防止子宫内膜病变为主要原则。

（2）强调中医周期治疗：滋阴补肾填精促卵泡发育，行气活血补肾促排卵，温补肾阳促黄体功能。

六、注意事项:1、并发症处理：失血多、贫血严重时，给予输血补充血容量。

积极采取有效止血措施，尽快止血，补充适量铁剂。

2、及时记录出血的期、量、色、质及症情变化。

定期复查血常规并除外因凝血因子障碍所引起的出血。

3、出血多、时间长者可酌情使用止血剂或小剂量宫缩剂。

病情重者，视情况酌情使用性激素治疗，但应严格掌握适应症和禁忌症。

七、疗效评价:1. 治愈：经量、周期、经期恢复正常，能维持3个月经周期以上。

或更年期妇女血止绝经者。

2. 好转：经量、周期、经期虽恢复正常，但不能维持3个月经周期。

或经量减少，或经期缩短。

3. 未愈：阴道出血无变化。

慢性盆腔炎（妇人腹痛）一、病名中医病名：妇人腹痛西医病名：慢性盆腔炎二、定义:现代医学认为女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为“盆腔炎”。

慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底或延误治疗、或患者体质较差，病情迁延所致。

但亦可无急性炎症病史，可由于病原体毒力较弱或机体抵抗力强，无明显急性期症状，因此未予治疗，而发展成为慢性过程。

慢性盆腔炎包括慢性输卵管炎、慢性输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎。

本病属于中医学“妇人腹痛”、“带下”、“月经不调”、“癥瘕”、“痛经”及“不孕”等范畴。

三、诊断标准:1、病史：慢性盆腔炎(CPID) 是急性盆腔炎(APID)治疗不彻底或治疗不当或患者体质较差、病程迁延所致, 但也有部分患者起病隐匿, 无明显APID病史。

2、临床表现：患者全身症状不明显, 可有低热、乏力、易疲倦等, 当机体抵抗力下降时, 可有急性或亚急性发作。

CPID最常见的临床症状是慢性盆腔疼痛,患者通常出现持续性下腹及腰骶部坠胀、隐痛, 常在月经前后、性交后或劳累后加重, 疼痛的程度未必与炎症程度一致。

由于盆腔炎症会导致盆腔瘀血, 也可表现为月经过多, 如为卵巢炎症还可引起月经失调。

CPID的另一严重后果是输卵管损害导致的不孕以及异位妊娠。

3、妇科检查: (1) 子宫常呈后位, 活动受限或固定；(2)若为输卵管炎, 可在子宫一侧或两侧触及增粗的条索状输卵管, 可有轻压痛；(3) 若为输卵管卵巢炎或输卵管卵巢囊肿,则可于子宫两侧触及囊性肿物, 活动多受限；(4) 若为慢性盆腔结缔组织炎, 则可于子宫两侧触及片状增厚、压痛, 宫骶韧带增粗、变硬, 有压痛, 若病变范围广泛甚至形成冰冻骨盆。

4、辅助检查：多依靠形态学检查以及妇科检查帮助诊断, 比如B超、CT、腹腔镜检查。

5、急性盆腔炎尚须与阑尾炎、消化道穿孔、脏器破裂、卵巢肿瘤扭转或破裂、急性肾盂肾炎、异位妊娠等急腹症相鉴别。

慢性盆腔炎尚须与子宫内膜异位症、盆腔瘀血综合症、卵巢囊肿相鉴别。

四、治疗方案:（一）治疗原则1、一般治疗：解除患者思想顾虑, 增强治疗信心, 增加营养, 锻炼身体, 提高机体抵抗力, 避免重体力劳动等。

2、中药治疗：以散寒温经、清热利湿、活血化淤、益气扶正为主辨证施治。

（二）辨证施治1、辨证论治（1）湿热瘀结型带下较多而黄臭，腰与下腹疼痛，头痛头晕，心烦口渴，腹部拒按，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉多弦数。

治法：清热利湿，活血化瘀。

方药：红藤汤加减红藤20g败酱草20g蒲公英20g白花蛇舌草20g丹参20g忍冬藤15g紫花地丁15g赤芍药15g川楝子lOg 延胡索12g 黄柏12g(2) 气滞血瘀型症见少腹一侧或两侧胀痛，腰痛有沉重感，心悸，纳差，白带量多，白黏或黄，大便燥结，舌尖红，苔薄白，脉象弦滑或弦数。

治法：理气止痛，活血化瘀。

方药：牡丹散加减玄胡15g乌药15g土茯苓30g丹皮15丹参15 当归12 赤勺15 川芎10皂角刺30g 制乳香5g没药5g三棱10g莪术10g制香附10g 橘核30g（3）寒湿阻滞型小腹冷痛，反复发作，遇寒加重，得热可缓，腰骶酸坠感，手足不温，或见带下量多，色白质稀，或经行错后，量少色黯有块，舌淡，苔白，或舌紫黯、有瘀斑瘀点沉迟或沉涩。

治法：温经散寒，化瘀除湿。

方药：少腹逐瘀汤加减当归12g川芎15g赤勺15g延胡索15g香附10g没药6g生蒲黄10g 小茴香9g桂心6g茯苓15g苍术15g（4）癥结痞块型因湿瘀集结日久而致癥瘕者，可见下腹刺痛，疼痛拒按，行妇科检查时可及盆腔包块，质地坚硬，触之则痛，舌黯、有瘀斑瘀点，脉弦或涩。

治法：软坚散结，消痞止痛。

方药：除痰消癥汤加减半夏15g枳实12g胆南星15g贝母12g牡蛎30g茯苓12g赤勺15g刘寄奴15g当归12g玄胡15g夏枯草15g焦山楂15g(5) 肾阳虚衰型小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多大便不实。

舌淡，苔白滑，脉沉弱。

治法：温阳补肾，暖宫止痛。

治法：温阳补肾，暖宫止痛。

方药：温胞饮加减巴戟天15g补骨脂15g菟丝子12g肉桂6g附子6g杜仲15g白术15g山药12g芡实12g茯苓15g(6) 脾阳虚型小腹冷痛，喜温喜按，带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断，神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，两足浮肿，面色皖白，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。

治法：温阳健脾，理气活血。

方药：温脾汤加减肉桂5g干姜5g延胡索10g当归10g苍术10g香附10g川芎9g末药9g小茴香7g赤芍15g茯苓15g薏苡仁30g（三）其它治疗措施1、中医治疗（1）一般处理：卧床休息，取半卧位。

补充每日所需日量与水分，注意电解质及酸碱平衡。

高热时采取物理降温措施。

必要时给予镇静及止痛剂。