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因此应把病情判断作为急诊工作 的 重点，随时观察和掌握患者的生命 和体征。在临床材料未足以建立确 定诊断之前，也要找出可能性最大 的疾病作为临床诊断或印象诊断 （如根据发病过程，病人症状的出 现和演进过程、查体所见、结合辅 助检查结果初步考虑什么病）从而 迅速采取有效的治疗措施。
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3、端作呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、气胸
左心衰——湿性罗音
支气管哮喘——哮鸣音
气胸——患侧呼吸音间弱
4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
（1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重
（2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有 70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤 及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水 肿型胰腺炎病人有13例
损伤。
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5、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和
肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺
疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。
（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张
不全，心搏量减少。
（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊
率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）
的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。
急救知识培训讲义
马福来
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主任医师
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全科医师培训是对从事医疗工 作者的基本训练，其范围与职 业医师考试的范围相近。
今天，与大家共同讨论急诊常 见症状及体征的鉴别诊断
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一、什么是急危重症，三者有什么区别与联 系？
㈠急症：急症病人要看急症这是肯定的，因 为此时病人必然存在着急需处理的情况可病 人认为自己有需要急需解决的问题。
应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的 可能。
2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑 病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等。
3、外伤病人有昏迷、清醒昏迷要想到 硬膜外及硬膜下血肿。
4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应
密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可 能。
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㈡呼吸异常，病人自感气短呼吸困 难，查体可有呼吸频率节律的改 变。在四大生命体症中，呼吸异 常，往往不被重视，为此北大人 民医院的娄滨城教授提出“呼吸 急促者病危”的警语，并提出如 下几点见解。
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二、判断病情的重要性
判断病情的过程也就是鉴别诊断的过程既 经过分析比较倾向于某种疾病而排除其 他疾病可能的过程。经过全面和细心的 观察与分析，绝大多数疾病是可以做出 正确诊断的。但急症患者因发病迅速， 病情变化快，或来诊时仅表现出早期的 症状及体征，这时临床经验不足者，在 短时间常常难以辨别病情的轻重，也难 以在短时间内作出正确诊断.
的可能性，最好的检查为肺ECT或 CTPA。
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（三）休克：是常见的危重症，主要 表现有：面。色苍白、四肢厥冷、皮肢 指压痕等
呼吸急促、心率加快、血压早期可㈢
正常甚至升高，脉压差小。
意识早期烦燥不安，晚期昏迷
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三、常见危重指征
㈠意识障碍及精神症状
意识障碍范围很广包括嗜睡、昏睡、
昏迷及精神障碍。对严重的意识障碍
我们一般都会意识到病情危重。而对
轻度意识障碍及有精神症状的病人则
常常被忽视，特别是老年人一旦出现
意识障碍和精神症状往往提示病情危
重，如有一60、70岁老年男性病人，
家属诉其找不到回家的路，后经确诊
而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，
ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后
的病人为48%
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肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急
诊科、普外科、骨科及胸外、心外
等，过去此病诊断很少，主要是认
识不够，没朝这方面考虑，属于大
量漏诊。一般胸片及CT扫描均不
典型，因此首先我们要想到这个病
什么是急症？如急性胃肠炎、上呼吸道感染、
休克、慢性病的急性发作等。急症病人是有
很大差别的，如急性胃肠炎、休克、脑出血
等，都属于急症，但他们是有很大差别的，
因此急诊病人中既有一般急症，又有危重病
人。
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㈡重症：重症与急是有区别的，如恶性肿瘤 肯定属于重症，各种保险，包括医疗保险 都把他定为重大疾病的范围，但他不一定 属于急症。很多恶性肿瘤病人是在常规查 体时被发现的，在此之前，病人往往没有 自觉的不适，得重症病人中也有急症病人， 如休克、脑出血既属于急症也属于重症， 因此可以称为微重病人。
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1、呼吸异常是最敏感的生命体征，通过 对302例全身炎症反映综合征的四项条件 （T〉38℃，P〉90次/分，R〉22次/分 WBC〉1.2*109/L）进行比较发现呼吸异 常为最高。
2、最危急的呼吸异常
表现有：吸气性呼吸困难，三凹征、失音
病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等
处理：气管插管，环甲膜穿刺
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㈢危症：又称危重病人可以说是又急 又重既在短时间内或随时有生命危 险的患者。
因此急危重三者既不完全相同，又存 在密切联系，因此临床上把急需处 理的病人重病人和随时有生命危险 的病人统称为急危重病人。
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在大量急症患者中，病情真正危 重者仅为少数，如休克、心梗、 脑出血和急性心衰等明确的危重 患者，需立即组织抢救、留观或 收入病房继续治疗。这类病人大 约占急诊病人的5%-10%而大多数 急诊病人（约90%-95%），经过及 时确诊和有效处理可带药回家继 续治疗。
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（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6
例（75%）存在低氧血症，其中有4例
为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定
要监测（观察）呼吸频率，有条件的应
作血气分析。如有PaCO2降低的提示
过度换气，特别是老年人。由此可推测
对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考
虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺
为病毒性脑炎。
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网膜下腔出血的老年病人可以不出 现头疼呕吐，而以类似肝性脑病的 精神症状来诊，而这个病人既往确 有肝脏病时，后经CT检查得以确诊， 如CT确诊是非常困难的，也有心梗 的老年病人以感冒自己来诊。在判 断意识上还应注意以下几个问题
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1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡），