正常参考值：白蛋白35-50g/L,球蛋白2040g/L,白球比：1.2-2.4
常用肝功能指标解读
白蛋白低下时：要排除： 1.营养不良：长期纳差厌食
2.消耗性疾病：肿瘤晚期，甲亢，结核 3. 吸收障碍：慢性胰腺炎等 4.蛋白质丢失性肠病：肠结核，炎症性肠病等 5.肾病：肾病综合症等蛋白尿
常用肝功能指标解读
参考文献：西部医学.2005.(04).331
肝功能衰竭
定义和病因
分类、诊断及临床表现
治疗与护理
学习目标
掌握：
肝衰竭概念
肝衰竭临床表现
肝衰竭的护理
肝衰竭的定义和病因
（一）定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝功能 损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功
能发生严重障碍和失代偿，出现以凝血功能障碍、
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿： ①血清胆红素明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，并 排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病
分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝功能衰竭和慢加急性 （亚急性）肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。 1．早期 (1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状； (2)黄疸进行性加深(血清总胆红素≥171umol／L或每日上升 ≥17．1umol／L)； (3)有出血倾向，3o％<凝血酶原活动度(PTA)≤40％ ； (4)未出现肝性脑病或明显腹水。
二者皆高：肝细胞性黄疸
正常参考值： 总胆红素：3-22u/L 直接胆红素：0-5U/L 间接胆红素：0-19U/L
常用肝功能指标解读
2.血清总蛋白和白、球蛋白测定
临床意义：
1）总蛋白含量对肝病诊断意义不大 2）肝病时白蛋白下降：反映肝细胞 受损严重，有效肝细胞数量下降 。
常见：肝衰竭(Hepatic Failure)， 重症慢性肝炎(Severe Hepatitis) ， 肝硬化(Liver Cirrhosis)， 肝癌(Hepatocellular Carcinoma) 3）球蛋白升高： 慢性肝病主要为-球蛋白
• 入院查体：血压146/78mmHg，P 103次/分，嗜睡，呼之尚可 应答，定向力计算差，面色暗，全身皮肤黄染，肝掌+，双肺呼 吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音，浊音阳性。
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诊疗经过： 护肝、抑酸护胃、利尿治疗，继续口服伏立康唑抗真菌（28/1外 院痰培养提示烟曲霉菌、白色念珠菌生长）。期间患者出现少尿， 血氨：38-64-87umol/L。肌酐由139umol/L（2-12）升高至 260umol/L（2-23）。考虑同时存在肝肾综合征，行床旁CRRT治 疗，复查肌酐及血氨下降，激素甲强龙抗炎。患者意识障碍改善不 明显，经我科会诊后于24/2 15:50转入ICU。
（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病的基础上，短时间 内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度 乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清胆红素大于正 常值上限的十倍或每日上升≥17.1umol/L；③出血倾向，国际标 准化比率≥1.5，并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不 伴有肝性脑病
• 2．中期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之 一者： (1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和／或明显腹水； (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑)，且20％<PTA≤ 30％ 。
3．晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之 一者： (1)有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严 重感染和难以纠正的电解质紊乱等； (2)出现Ⅲ度以上肝性脑病； (3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等)，PTA≤ 20％ 。
常用肝功能指标解读
转氨酶升高反映肝细胞损伤 转氨酶高低不能反映肝病的严重程度 AST>ALT反映肝细胞坏死较重 ALT>AST反映肝细胞变性为主 转氨酶升高不是病毒性肝炎所特有 转氨酶不具传染性，决定传染性的是病毒
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正常参考值：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）: 0-40u/L 丙氨酸氨基转移酶（ALT）:0-40u/L
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• 诊疗处理： • 1.肾脏替代治疗：防止容量过负荷及清除血氨、肌酐等毒素，维 持内环境稳定， • 2.肺部感染明确为烟曲霉+白色念珠菌感染，卡泊芬净抗真菌治 疗； • 3、亚胺培南西司他汀防治腹腔感染； • 4、护肝降酶、退黄、门冬氨酸鸟氨酸改善肝性脑病； • 5、留置胃管予肠内营养支持 • 6、根据凝血功能必要时予成分输血。
肝功能衰竭
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基 本 信 息
：
姓名：林某某 性别：女 年龄：86岁 入科时间：2018-2-24 主诉：反复腹胀4年余，嗜睡、双下肢无力1天 既往史：有“高血压病”病史，血压最高达150/100mmHg，未 口服降压药物 诊断：乙型病毒性肝炎 肝硬化失代偿期 肝性脑病 肝肾综合征
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• 入院情况：患者4年前因反复腹胀在中山大学附属医院就诊，诊 断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期 腹水”，长期口服利尿药（螺 内酯+托伐普坦）及抗病毒药（恩替卡韦）。此次因出现嗜睡， 感双下肢乏力于2-23凌晨由急诊收入全科医学科.
2-27
清醒
2-28
清醒
3-1
浅昏迷
3-2
浅昏迷
• 特殊治疗 • CRRT
日期 2-24 20:30 2-24 23:20 2-25 12:20 2-27 14:30
抗凝方式 肝素 枸橼酸 枸橼酸 枸橼酸
小时数 2h 11h 44h 20h
下机原因 静脉压高 跨膜压高 跨膜压高 遵医嘱下机
• 血浆置换
对磷脂生 物膜有毒性.与白蛋白结合形成白蛋白-胆 红素复合物，运输至肝细胞 胆红素进入肝细胞内.
• 胆红素的摄取：肝细胞微突摄取血中非结合胆红素.将白蛋白与胆红素分离.，
胆红素排泄： 结合胆红素
细胆管
高尔基器
胆管
毛细胆管微突
肠道 排泄
常用肝功能指标解读
胆红素升高的意义
类型与疾病： 间接：溶血，先天性黄疸 直接：胆汁淤汁性黄疸
素滞留于肝脏，导致肝细胞受损而加快肝病进展。
肝衰竭的分类及临床表现
（一）根据病理组织学特征和病情发展速度分类
急性肝衰 竭
亚急性肝 衰竭
慢加急性 （亚急性） 肝衰竭
慢性肝衰 竭
（1）急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并 有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等 严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显， 国际标准化比率≥1.5，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。 （2）亚急性肝衰竭：起病较急，2-26周出现以下表现者：①极度 乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清胆红素大于 正常值上限的十倍或每日上升≥17.1umol/L；③伴或不伴有肝性 脑病；④出血倾向明显，国际标准化比率≥1.5，并排除其他原因 者
性损伤方面，PT 优于白蛋白。
肝功能指标解毒小结
1.反映肝细胞有无受损及严重程度的指标: 谷丙转氨酶ALT 、谷草转氨酶AST 、腺苷脱氨酶 ( ADA)、胆碱酯酶( CHE)、乳酸脱氢酶( LDH)等。通过测定血清或血浆中酶的活性,即可反映 肝细胞受损情况及损伤程度。 2.反映肝细胞蛋白合成代谢功能的指标: 总蛋白( TP)、白蛋白( ALB)、前白蛋白( PA)、胆碱酯 酶( CHE)、凝血酶原时间( PT)。肝脏合成功能下降,以上各项指标在血液中的浓度随之降低,其 降低程度与肝脏合成功能损害程度呈正相关。 3.反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标: 总胆红素( TBIL)、直接胆红素( DBIL)、总胆酸 ( TBA)、血氨( N H3)。肝细胞损害时,其排泄、分泌、运输及解毒功能出现障碍,造成上述指 标升高。 4.对诊断胆汁淤积指示酶(包括同工酶)有帮助的酶指标: 碱性磷酸酶( ALP) ; r 谷氨酸转肽酶 ( GGT)、5′-核苷酸酶( 5′-N T)等, 以AKP、r-GT应用较多。当胆管上皮受损及胆管内压力增 高时,这些酶便增多进入血清中。 5.对肝脏肿瘤诊断有意义的血清标志物: 甲胎蛋白( AFP)。
鼻饲用药：乳果糖15ml/tid 瑞高500ml+瑞能200ml+瑞高500ml 输血：2-24 血浆400ml，冷沉淀10u 2-25 血浆200ml，冷沉淀10u
病例补充：1/3大便潜血4+，禁食胃肠 减压静脉用药加：埃索美拉唑80mg/bid, 生长抑素3mg/q12h 3月3日自动出院
肝脏生理功 能有哪些？
2-26 14:35-17:00 血浆置换 2000ml
2-27
2-28
12:20-14：15 血浆置换
13:50-16:00 血浆置换
2000ml
2000ml
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• 入科后用药：
静脉用药：24/2 亚胺培南0.5g/Q8h, 卡泊芬净50mg/qd, 甘复能1.5g，门冬氨酸 鸟氨酸5g，谷胱甘肽 1.8g/qd 甲强龙80mg/qd 10%GS+RI 10U+KCL 15ml Qd 28/2 白蛋白50ml/qd
常用肝功能指标解读
4.血浆凝血酶原时间（prothrombin time, PT） PT是检测血液凝固时间，它需要 肝脏产生的维生素K、蛋白质参加。 肝脏受损和胆道梗阻时PT 均明显 延长，导致凝血酶原活动度降低, PT正常值值10-14S，超过3S 以上 为异常，4-6S 时，已表明严重的肝
脏损害预后极差。在反映肝功能急
常见肝功 能指标的 意义？
什么是肝 衰竭？
肝的生理功能
代谢功能 解毒功能 凝血功能 生成胆汁 灭活作用 免疫防御功能 造血、储血和调节循环血量
常用肝功能指标解读
1.胆红素
• 胆红素来源：衰老红细胞：红细胞寿命为120天，占80-85%. • 未成熟红细胞：占10-15%. • 胆红素的运输：游离胆红素未与葡萄糖醛 酸相结合.不溶于水.