医疗保障信息体系业务功能介绍
智慧医疗 变革未来
01
总体设计
建设要求
以业务为导向 以技术为支撑
设计原则
公众服务 业务管理 决策支持
业务分类
业务梳理
图例： 公共服务类 业务管理类 决策支持类
中央 省
业务外网区 公共服务类 药品和耗材
招标采购配送类
公共服务类
服务 分发
基础信息管理类
业务专网区
医疗保障内部统一门户
支持支付方 式改革
探讨身份证就医 多种备案途径 允许医院临时备案
由国家平台统一清算 预付金集中使用 采用差额支付办法
统一编码 明细通传通用 支持支付方式改革（按病
种、DRGs等）
四、医保核心业务系统
个人权益确认
参保人员个人待 遇管理
定点协议管理 税务征收对接
医保目录和标准 信息管理
两种建设模式、三个部署方案
数据及时精确 汇聚到中央， 基于大数据实 现决策支持、 基金监管、信 用评价等
中央统一建 设部署
中央和省级 两级部署
中央出标准 地方建设
药品和耗材招采系统 跨省异地就医管理系统 关系转移接续管理系统
公共服务平台 基础信息管理系统 核心业务经办管理平台
基于核心业务经办 管理平台的相关应 用，按标准建设
原支付方式
按项目支付
新型支付方式
按病种结算 DRG疾病分组
支付
多种收付费方式
兼容多种收付 费方式。
管理各类支付 方式。
七、支付方式管理系统
管理功能
登记重要参数 记录工作痕迹 保存历史数据 展现政策变化
结算功能
统一全国病种编码 就医地价格、参保
地待遇 允许地方按需配置
七、支付方式管理系统
八、互联网+医保移动支付
医保移动 支付通道
互为补充 互不影响 无缝切换
线下直接 结算通道
医保移动支付通道与线下结算通道并行
八、互联网+医保移动支付
建立医疗保障电子凭证 独立存在，不受其它介质影响 可作为医疗系统中的核心索引 打通数据通道，就诊一码通
就诊流程一码通，形成完整数据流
预约
取号
就诊 开处方
主要分类
业务管理 业务管理 业务管理 业务管理 业务管理 业务管理 业务管理 业务管理 业务管理 业务管理 决策支持 公共服务
一、统一门户
由管理人员操作，如医保信息体系的神经贯穿始终。 实现一次登录、用户管理、权限配置等功能。 实现全国指标体系管理，监控对外服务模块等功能。
统一门户
单点登录和身份认证 系统授权 各省接入 消息推送和文件服务
中 央
互联网区
省 级 移动监管
做好医疗服务监管、探索医疗行为监管
业务数据汇 集
数据库
省级医保 数据库
汇聚各省监管结果 动态展示监控
数据分析监管结果 展示历史对比 业务专网区 监控审核规则库 医学知识库管理
业务和数据标准管理 向全国发布统一的业务和数据标准 标准动态维护
六、医药服务价格管理系统
支持多种采购模式 精准汇聚，形成国家级数据流
中央指 导采购
招标采购管理 数据库
统一编码管理
招标采购管理
推动资金流，引领三医联动 建成“药、价、保”管理体系
综合监管系统
各省具 体实施
招标采购管理
药械配送监管
02
主要功能模块介绍
十二个主要业务模块
序号
一 二 三 四 五 六 七 八 九 十 十一 十二
业务场景名称
统一门户 全国医疗保障运行监测中心 跨省异地就医系统 医保核心业务系统 基础信息管理系统 医药服务价格管理系统 支付方式管理系统 互联网+医保移动结算系统 两定机构和执业人员信用评价 医保监管系统 医保基金运行及审计监管 全国统一的信息化服务平台
定点医药机构 医保标准信息库管理
稽核监管 定点机构结算支付
横向监测各省业务，展示领导关注点，动态更新报表
二、全国医疗保障运行监测中心
某地方医保运行监测界面
医疗机构运行监测
三、跨省异地就医结算系统
重新建设跨省异地就医 系统。
暂时不变更当前标准， 方便各省迅速对接切换。
制定新标准，双标准并 行运行，实施过渡方案， 逐步切换。
结算支付管理
六、医药服务价格管理系统
采用全国统一编码 建立智能化的附码功能
编码实时自动贯穿整个医保信息体系 实现全领域一码通用
企 业 管 理
全国 统一 编码 标准
医 疗 机 构 管 理
企业管理，包括生产 /经营/配送企业，每 家企业唯一编码管理。
医疗机构管理，每家医 院唯一编码管理。
七、支付方式管理系统
结算
取药
预约 检查
检查 取报告
九、两定机构和执业人员信用评价
采集基础数据 各省上报数据 清洗和导入 实时上报处罚信息 中央监测数据
信用评价应用 公众服务平台开放查
询 被处罚期间，系统自
动识别，拒绝结算
系统易建设，部分缓解就医信息不对等。 提供公众服务，威慑不规范医疗服务行为。
十、医保监管系统
各省分别测试对接，完 成一家接入一家。
数据转发平台
原标准、新内核
兼容两套标准
旧标准过渡运行
双标准并行测试
完成一家接入一家
三、跨省异地就医结算系统
目标： 建立国家清算中心，
提高预付金使用率。 进一步方便参保人跨
省就医。 统一编码，明细通用。 新型支付方式。
提高跨省就 医结算率
国家跨省就 医清算中心
关系转移接续
审核监管处罚
两定机构结算
基金财务支付
覆盖医保参保、征收、就诊、结算、报销等所有环节。 制定全国统一的标准，规范业务流程，确保每个环节数据一致。 建立标准汇聚通道，所有数据及时精确地向中央汇聚。 灵活性设计，允许地方定制功能环节，以适应政策和管理要求。
五、基础信息管理
基础信息系统功能 汇聚了全国人员、单位等基础信息。 提供身份验证和数据校验功能。
二、全国医疗保障运行监测中心
纵中 向央
深 入 展 示 地 方 具
体省
业 务
业务数据汇集 数据库
省级医保 数据库 政策参数 综合统计分析
监测中心 汇聚全国医保数据
基金运行审计监管平台 决策支持及大数据应用
综合统计分析 业务专网 区
保障对象管理
费用筹集管理
参保人员个人待遇管理
就医即时结算管理
异地就医业务管理
核心业务管理类 （医保信息基础平台） （包括异地就医管理、医保关
系转移接续…….）
医疗服务和医药费用监管类
信用评价管理类 决策支持与大数据应用类 基金运行及审计监管类
医疗保障内部统一门户
基础信息管理类
核心业务经办管理类 （医保信息基础平台） 医疗服务智能审核监控管理类
医疗服务收费价格管理类
信用评价管理类 决策支持与大数据应用类 基金运行及审计监管类