职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
13
各类型医疗保障覆盖人群构成
无保险
城职
8%
17%
新农合 61%
根据2009年各部门统计和 2007年统计人口13.21亿测算
无保险 其他社保 13%
1%
城居 14%
新农合 68%
城职 13% 公疗
1% 城居 4%
城职 公疗 城居 新农合 其他社保 无保险
5
“三纵三横”医疗保障体系
公务员 企业补 补助 充保险
特殊 人群
商业 保险
补充 保障
职工
基本
医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
合作 医疗
城乡社会医疗救助体系
主 体
托 底
6
二、基本医疗保障体系
7
你所了解到的基本医保 是什么呢？
8
我国基本医疗保险体系
概况 目前我国已经基本形成了“三加一”的 医疗保障体系，包括三大公立医疗保险 ，即城镇职工基本医疗保险、新型农村 合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此 外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城 镇就业人口、城镇非就业人口、农村人 口和城乡困难人群。
收入
支出
(亿元)
38
8.4
139
62
229
160
21
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县（市、区） 参保人数：8.33亿
年度
2005 2006 2007 2008 2009
参合人数 （亿人）
1.79 4.10 7.26 8.15 8.33
受益人次 （亿）
1.22 2.72 4.53 5.85 7.59
新型农村 合作医疗保险
所有农村居民 都可以参加新 型农村合作医 疗。 以家庭为单位 自愿参加。
12
覆盖范围： 离休干部、中央 国家机关公务员
覆盖范围： 所有从业人 员、退休人员 （2.37亿人）
覆盖范围： 农村户籍人员 （8.31亿人）
覆盖范围： 城镇非从业人
员、少年儿 童、未就业的
老人 （1.94亿人）
28
三、医疗保障体系面临的问题
29
医疗保障体系面临的问题
保障水平总体不高，人群待遇差距较 大
适应流动性方面不足 保证可持续性方面不足 医疗保险基金运行承受着越来越大的
支付风险
30
医疗保障体系面临的问题
保障水平总体不高，人群待遇差距较大 1、人社部提供的最新数据显示：截至 2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参 保人数为2.2亿人；城镇居民医保参保人数 1.8亿人；新农合参合人数8.33亿人； 2009年，全年共累计资助5650万人参保 参合，住院救助520 万人次，门诊救助 1083万人次。但仍有1亿多人没有纳入医 保体系，得不到基本医疗保障。
31
医疗保障体系面临的问题
保障水平总体不高，人群待遇差距较大
2、筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后 个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主， 常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过 程中。
3、城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民 医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西 部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。
收入 （亿元）
75.4 213.6 428.0 785.0 944.4
支出 （亿元）
61.8 155.8 346.6 662.0 922.9
22
基本医疗保险医疗服务管理主要政策
医疗保险的保障功能需要通过购买医疗 服务来实现。由于医疗服务存在高度专 业性、资源相对垄断性等特点，医患之 间信息不对称，不能实现完全充分的市 场竞争。因此，医疗保险机构必须承担 控制医疗费用的责任，对医疗机构的服 务行为进行有效管理和引导，主要管理 手段是三个目录、两个定点、一个结算 办法，简称“三二一”。
4
我国医疗保障制度改革的主要历程
公费医疗 劳保医疗
自发改革
94年之前
1994年
“两江” 试点
扩大试点
1996年
1998年
出台 《决定》
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
2003年开始试点
2007年开始试点
2008年全国推开2009年全国推开 Nhomakorabea医疗救助
2003年建立农村 医疗救助制度
2005年建立城市 医疗救助制度
保力度，落实选择参保政策，提高参 保率 使新农合参合率继续保持较高水平
38
提高并均衡医疗保障待遇水平 ，保障人民群众基本医疗
提高封顶线 提高住院医疗费报销比例 进一步降低大病、重病患者个人负担 拓宽保障范围 加大医疗救助力度
39
加强医疗保险管理，提高基金使用效率
编制包括医疗保险在内的社会保险预 算，使基金管理更加科学、规范
新型农村 合作医疗保险
➢实行家庭缴 费、集体扶持 和政府资助相 结合的筹资机 制。 ➢ 2011年各 级财政对新农 合参保补助标 准为不低于人 均200元。
16
支付待遇
城镇职工
城镇居民
基本医疗保险 基本医疗保险
统账结合 个人账户主要 支付门诊费用 以及在定点药 店购药费用。 统筹基金用于 支付符合规定 的住院和部分 门诊、大病医 疗费用。
14988
4
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
9045 2.69
3359
10022 2.66 2.53
3761
11580 2.79 2.43 4152
13388
2.91 2.38 4595
3.5
2.99
3
2.5
2.3
5008
2
1.5
0 2004年
2005年 在职
根据2008年全国卫生服务调查数据
14
基本医保的钱怎么交？ 政府补给多少？
15
城镇职工 基本医疗保险
➢由用人单位 和职工共同缴
纳。 ➢用人单位缴 费率控制在职 工工资总额的 6%左右，在职 职工缴费率为 本人工资的
2%。
筹资
城镇居民 基本医疗保险
➢实行个人缴 费和政府补助 相结合的筹资 机制。 ➢2011年各 级财政对居民 医保参保补助 标准为不低于 人均200元。
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
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城镇职工基本医疗保险参保结构
2009年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517 万人
在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1
160020 009年参保结构与2008年相当
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基本医疗保险医疗服务管理主要政策
目前，全国定点医疗机构8.36万家， 其中基层医疗机构占76%，定点零售 药店9.63万家。多数统筹地区实现了 住院医疗费用由医保经办机构与定点 医疗机构直接结算，个人只负担自付 医疗费用，但异地就医垫付问题还比 较普遍。
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基本医疗保险医疗服务管理主要政策
结算管理 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和 流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机 制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元 付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等 多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看， 由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门 诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务 项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越 多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等 ，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用 的积极性 。
我国基本医疗保险体系
组员：李阳 刘帆 买雨薇 慕霞霏 年童 曲洋 史增辉 宋莎莎 王佳琪 王肖廷
1
目录
我国医疗保障体系的发展 历程及现状
我国基本医疗保障体系 医疗保障体系面临的问题 我国医疗保障制度的发展展望
2
一、医疗保障体系的发展历程 及现状
3
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
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医疗保障体系面临的问题
医疗保险基金运行承受着越来越大的支付 风险 虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费 用的住院天数和药品支出居高不下，而且 诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构 变化，特别是人口老龄化将增加基金压力 ；过度的、无规划的补充保障将削弱基本 保障分担机制的作用；医疗技术进步、需 求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。
4、多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补 充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够 ，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现 象时有发生
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医疗保障体系面临的问题
适应流动性方面不足 1、医保关系转移接续困难。城乡基本医疗
保险分属不同部门管理，参保人员在城乡 之间、区域之间流动以及身份发生变化时 ，医保关系转移接续困难。 2、异地就医问题突出，特别是部分异地安 置退休人员反映就医报销不便，需要垫付 医药费用，一些退休人员要求享受居住地 医疗保险待遇。
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医疗保障体系面临的问题
保证可持续性方面不足 1、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为
主，共济性不强，基金抗风险能力较差， 同时也造成了大量异地就医 。 2、医药费用成本控制机制未完全建立。按 照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督 和制约作用需要进一步发挥。 3、医保经办机构（即医保中心）经办服务 能力不适应事业的快速发展。
9
我国基本医疗保险体系
城镇职工基本医疗保险（1998年） 城镇居民基本医疗保险（2007年） 新型农村合作医疗（2003年） 基本医疗保险医疗服务管理主要政策