* 常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶
所致
决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题
(3)两窗病变的病理生理： *前庭窗固定：轻度——低频传导下降 固定——全频听力下降，气导损 失60dB * 圆窗固定：对听力影响小于前庭窗 * 两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB) (2)一般影响1 kHz和2kHz *听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不 提高，可行V型手术

介绍五型鼓室成形术
1957 – Shea 首次以静脉内置法修补鼓膜 1961 – Storrs

颞筋膜修补鼓膜 外植法修补鼓膜 首次报告用软骨修补鼓膜
1961 and 1967 – House, Glasscock and Sheehy

1963 – Salen and Jansen

概述
•慢性中耳炎患者的提高听力的尝试
中耳病变与听力
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz)
-10 0 10 15% 20 30 40% 40 75% dB 50 60 70 80 90 100
鼓膜穿孔大小与听力损失的程度
中耳病变与听力
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)
-10 0 10 20 30 40 dB 50 60 70 80 90 100
经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据：
堵塞咽鼓管(阻断经咽鼓管的换气通路)
致中耳腔正压或负压 经一定时间后 可恢复至大气压水平
鼓室成形术的生理原理
中耳的压力调节
中耳乳突腔粘膜气体交换的意义： 中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气 要依赖咽鼓管的机制
中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧
吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压
决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题
(2)听骨链病变： 听骨链粘连
(1)限于听骨链之间对听力无明显影响 (2)听骨链与周围粘连
轻度固定—低频下降 >高频下降
完全固定—平坦型曲线 (3)贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度
决定手术适应症时需考虑的问题
2、听力问题
(3)两窗病变的病理： *可累及一个窗或两窗同时受累 *前庭窗受累的机会多于圆窗
鼓室成形术的基本原理
鼓室听骨链机理：4组结构
•振动的鼓膜 •听骨链作用 •圆窗反射 •良好的咽鼓管功能
鼓室成形术的手术分型
•分型的原则：建立传音结构的方式
•分型的种类：
Wullstein的五型分类法 美国耳鼻咽喉科学会的分类法 301医院分类法
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
1、感染问题
要求干耳(6~10个月） 问题：有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生) 流脓耳可行I 期完成手术 依据：1、鼓室成形术的目的(清除病变 + 听力重建)
ห้องสมุดไป่ตู้
2、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入
鼓室，增加以后手术的难度 流脓耳可分期手术
I 期: 清除病变
II 期: 听力重建
决定手术适应症时需考虑的问题
鼓室成形术
解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 韩东一
内容
1、概述 2、鼓室成形术的生理原理
3、鼓室成形术的手术分型
4、决定手术适应症时需考虑的问题 5、术前检查 6、手术方法 7、鼓室成形术的有关问题及最近进展
鼓室成形术历史

1640 – Banzer

第一次尝试修补鼓膜 用猪膀胱作为修补材料 鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜 报告听力明显改善
•我国开展鼓室成形术始于1954年 •已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳
传音结构病变的主要治疗手段。
概述
进展
•移 植 材 料:
(1)鼓膜修补材料 外胚叶 中胚叶(自体或同种异体) (2)听骨链重建材料 非生物性材料 生物性材料 (自体或同种异体听骨，软骨)
•手 术 方 法:
(1)越来越精细 (2)重建后的传音结构更符合生理要求 •手术适应症: 扩大
鼓膜扩音作用： 26.5dB 听骨链杠杆作用：7.3dB 相位抵消作用： 5.0dB 38.8dB
鼓膜穿孔伴听骨链中断
中耳病变与听力
0.25 -10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
0.5
1.0
2.0
4.0(kHz)
鼓膜扩音作用： 26.5dB 听骨链杠杆作用；7.3dB 相位抵消作用： 16.2dB 50.0dB
-10
10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
0
鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭
中耳病变与听力
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)
-10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
外耳道堵塞
决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题
鼓室成形术的手术分型
301医院分类法
I 型：单纯鼓膜修补 II 型：鼓膜修补 + 听骨链重建(自体砧骨或同种 异体听骨连接锤骨与镫骨) III型：鼓膜修补 + 听骨链重建(以移植听骨连接 镫骨头或底板与鼓膜
鼓室成形术的手术分型
Type I
Type II
Type III
Type III
决定手术适应症时需考虑的问题
决定手术适应症时需考虑的问题 2、听力问题
(2)听骨链病变：
听骨链周围粘膜肿胀或肉芽
(1)A-B gap 35~45 dB 少数>45dB
(2)高频听力下降>低频听力 (3)贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到15dB以内
听骨链中断
(1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块
听骨缺失 (2)鼓膜穿孔：听力下降 40 dB左右 (3)鼓膜完整：听力下降 50~60 dB (4)听力曲线：平坦型 (5)贴补试验：听力下降，但有不改变者
(3)自然III型
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
V 型：*前庭窗固定，可以有其它病变 *方法：分期手术 I 期：清除病变 + 鼓膜修补
II期：I期术后3~6个月，听骨链好可行镫骨手术，
否则行半规管开窗术
鼓室成形术的手术分型
美国耳鼻咽喉科学会分类法
鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔 鼓膜成形术不伴乳突根治术： (1)清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术 (3)听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补 鼓膜成形伴乳突根治术： 中耳乳突根治 + 听骨链重建 + 伴 或不伴鼓膜修补
概述
问题
•疗效:
(1)实际疗效与理论疗效
(2)近期疗效与远期疗效
•适应症: 受限
(1)咽鼓管不通 (2)两窗封闭
概述
努力方向
提高疗效: (1)重建后的中耳传音结构达到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植听骨的稳定性 * 鼓室大小 (2)操作要精细 *避免过分触动听骨 *降低手术噪声 扩大手术适应症

1853 – Toynbee


1863 – Yearsley

用棉球封闭穿孔
纸片 化学烧灼法促其鼓膜愈合
1877 – Blake

1876 – Roosa

History

1950s – Wullstein and Zollner

去除鼓膜上皮的鼓膜修补术
1956 - Wullstein
I 型：*鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后 达到恢复正常的听力 *方法：(1)单纯鼓膜修补 (2)探查 + 鼓膜修补(探查证明无病变） II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变 很轻 *方法：(1)清除病变 + 鼓膜修补(上鼓室及乳突腔 开放） (2)清除病变+听骨链重建 + 鼓膜修补 (要求三块听骨完整) (3)自然II型
始于1640年，以后停止很长一段时间
其主要原因是：(1)不能控制术后感染
(2)对听觉生理了解不够
•本世纪30年代末，此手术有了飞速发展
归因于：(1)听觉生理、病理知识的发展 (2)各种抗生素应用
(3)手术显微镜的问世
概述
•1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了
通过重建而恢复听力的鼓室成形术
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
III 型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好 *方法： (1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连
(2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端
触于修复的鼓膜面
(3)自然III型
鼓室成形术的手术分型
Wullstein分类法
IV 型：*鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。 中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变 *方法： (1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内， 前庭窗露于外耳道 (2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔 内，圆窗裸露于外耳道
鼓膜和听骨链完全缺损
中耳病变与听力
-10 0 10 20 30 dB 40 50 60 70 80 90 100
0.25
0.5
1.0
2.0
4.0(kHz)
失去中耳变压作用：38dB 鼓膜阻断声波传入：15~20dB 54dB
鼓膜完整+听骨链中断
中耳病变与听力
0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)
1、感染问题
301医院的看法：
中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。
感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量 粘性分泌物
反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治
疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建 术