以人为本的健康照顾
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第一节 疾病与病人
两种不同的医学模式
1、以疾病为中心的生物医学模式
优势： (1)使病人得到好转，特别是根除或治 愈了许多原来是致命的疾病；
求 得 最 佳 平 衡
（二）对慢性病进行连续管理
注意暂时性问题对的影响。
（三）提供预防性服务
GPs在处理主要现存问题的同
时，根据三级预防的要求，适时地
向病人提供预防保健服务（如促进 健康、早期诊断等）
（四）改进病人的求医行为
求医过多 不当求医方式 求医过少 启发病人：在什么情况下应该求医；
2、以病人为中心的生物－心理－社 会医学模式
首先由 G.L.Engle 提出：一个合理的医学 模式应涉及人本身以及自然和社会环境。
©由该模式提出：以病人为中心的临床
服务 以病人为中心还是以疾病为中 心，这是医学界中经常争论的一个问题
医生关注中心的转移：
病人 疾病 病人
*古代：侧重于“ 病人”
“ 了解你的病人是什么样的人，比 了解他们患了什么病，要重要得多”
健康评价是相对每一个人的 可能性与生活条件而言的
(2)、关于健康测量
评价“健康”本身——不可操作 评价“健康丧失”，即功能状态 评价——可操作
ICPC——国际初级保健问题分类
3、COOP/WONCA量表的确定
（1）反映人的整体状态
（2）具有信度和效度
（3）有用
（4）敏感
（5）被国际接受
4、COOP/WONCA量表的内容
信念的影响因素：（1）年龄等一般因素 （2）他人行动提示
两个变量： （1）感受到疾病危险 （2）行动的效益
GPs应了解病人对自身健康的
关心程度，及对疾病的严重性和易
感性问题的认识态度，对求医的效
益考虑→影响其与医生的合作和疾
病的预后。
2005年去世的名人（中青年）
• 陈逸飞 （59，艺术家）— 胃出血 • 高秀敏 （46，演员）— 心脏病 • 孙德棣 （38，网易代理CEO）— ？ • 查理· 贝尔（44，麦当劳CEO）— 肠癌 • 2004： 均瑶集团董事长王均瑶（38） 大中电器公司总经理胡凯（52）
插入录像
全科医学应诊技巧分析和评估表
项目一:问取病史
有效 有尝试， 但效果不 明显 □ 没有尝试
a.
找出病人求诊的原 因、关注和忧虑 b.让病人详述求诊 的主要问题和患病 的经验
□
□
a.
□
□
□
三、慢性病的管理框架，功 能状态量表（COOP/WONCA）
（一）慢性病的管理概念框架
追求“最佳的健康目标”
什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。
二、BATHE－－生物心理社会 的“提问、小结”方式
迅速有效地达到病人心理社会问题 的核心，以便做出适当的应答。
B－背景，“最近你过得怎么样？”
A－情感，“你对这件事怎么看？”
T－烦恼，“给你造成什么影响？”
H－处理，“你如何去处理？” E－移情，“你很不容易啊！”
（一）确认并处理现存问题 （生物心理社会医学模式）
诊断 假说 现存问题的性质 问题对病人的影响
就诊 原因
生物层面 心理层面 社会层面
其看法、顾虑和期望
1.解决病人当务之急 制定 2.解释病情，与病人 达成共识 处理 计划 3.与病人协商处理计 划细节 4.鼓励病人承担实施 的责任
动员 个人 家庭 社区 等资 源
过去二周内7个方面功能评价
（1）生理
适应性：
某类运动
量的活动
至少保持2
分钟
（2）情感：
焦虑、抑郁、 烦躁、悲哀
等情绪问题
（3）日 常活动： 家里、外 边从事日 常活动或 工作时的 困难程度
（4）社 会活动： 与家庭、
亲友、邻
居、同事 的社交
（5）健康
变化： 与两星期 前比较
（6）整体健康
1、超出疾病的临床状态，强调病人的情境
2、咨询干预
3、自我管理
(二)、临床判断的新工具 ——COOP/WONCA
1、对功能状态评价标准的迫切需求
WHO三维健康定义被广泛接受， 然而在实践中有笼统、不具体、不标准 的印象。
2、WONCA的贡献
解决一些关键性的概念问题 （1）关于健康的定义
“最佳”（optimal）→ “完 全的”（complete）
（7）疼痛： 过去四周内 躯体疼痛
目前主要用于医生对病 人个体评价与照顾，并作为
研究工具
第三节 病人的角色 与医患交流
一、病人有关健康的价值观
1、健康定义的理解
生物医学模式：健康是没有疾病
生物心理社会医学模式：健康是 人的身体、精神和社会的完好状
态（生活质量定义）
2、健康信念
健康定位：健康放在第一位或别的事 情放在第一位？
向 下 思 维
疾病定位 (精确、 科学化、 标准化)
因此，全科医生对不同的需求不同 的对待：
（1）无病时，理解病人的疾患， 并作适当处理 （2）疾病早期阶段，及早发现， 正确处理 （3）疾病确诊后，做好病人管理
第二节 以病人为中心 的照顾方法
一、全科医生的应诊任务
全科医生的应诊过程—— 新模式的体现
(2)各种实验室检查结果能用有效的方 法加以确认和解释 (3)其方法经过系统的学习易于掌握
缺陷： (1)盲目的检查
某些疾患特异性诊断的比例
案例 Kroenke等 疾患 头痛、腰痛等 特异性诊断的 比例(%) 16
Blacklock
Wasson等
胸痛
男性成人腹痛
50
21
(2)机械化、失人性化倾向－－忽视背景资料 (3)病人被动参与，遵医行为较差 (4)忽视行为与生活方法等因素对健康的影 响
——Hippcrates
*近代：侧重于“ 疾病”
生物医学模式的辉煌进展使医学界对 “ 疾病”的兴趣与研究大大超过了“ 病 人”
但是：
疾病总是属于病人的，孤立的器 官、系统的疾病是不存在的；
疾病总是影响病人的日常生活、
家庭生活和社会生活，疾病和生活问
题是分不开的
例：骨折对运动员和教师，结果不同
生物心理社会医学模式 （ 以病人为中心） 注疾病 、疾患
（disease） （illness）
全科医生：关 、患病
（sickness）
生物医学模式
（以疾病为中心）－－专科医生：关 注疾病
（disease）
社会学 心理学
向 国家、社会 上 社区、文化 思 维
家 个
系 器 组 细 分
生态环境
庭 人
统
病人情绪 (模糊、 情绪化、 个体化)
生物医学
官 织 胞 子