• Saline administration had no effect on ventilation scores.
• Our data indicate that neuromuscular blockade facilitates mask
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31
ventilation.
CSA 2012
313 (1.4)
4 不能面罩通气，用或不用肌松药
37 (0.16)
总例数
22,260
面罩通气的判断
分析ASA标准，我们提出的观点
• 条件：
– 面罩与面部贴合、不漏气。
• 中间指征：（最易观察且最灵敏的指标）
– 手控气囊的阻力： 增加 – 病人上腹部或胸廓起伏：看不见、不明显。 – 呼气末 CO2 波形：看不见、波形小、不规则出现。
• 困难面罩通气 Difficult Mask Ventilation
•困难气管插管 Difficult Intubation
困难面罩通气
Difficult Mask Ventilation-DMV
• 困难面罩通气定义：
– 有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下 – 经过多次或超过一分钟的努力 – 仍不能获得合适的面罩通气
• 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧
预充氧方法
• 100%氧气，> 6L/min • 呼吸球囊保持充盈状态 • APL阀置于开放位 • 嘱患者深呼气 • 面罩紧贴在面部 • 较深的呼吸 > 1.5 min 或潮气量呼吸 > 3 min • FEO2 ≈ 80~90%
诱导方式
取决于对气道的评估
面罩通气困难的分级和发生率
Kheterpal S, Anesthesiology 2006; 105: 885
Grade 1 面罩通气顺畅
Description
n (%) 17,535 (77.4)
2 面罩通气需要口咽通气道或其他器具的辅助，用或不用 4,775 (21.1) 肌松药
3 困难通气 (不充分, 不稳定, 或需要两个人)用或不用肌松 药
困难气道处理快捷指南
CSA 2012
首都医科大学北京友谊医院 麻醉科 田 鸣 2012-7
困难气道处理快捷指南
CSA 2012
编者：中华医学会麻醉学分会指南编委会 执笔: 田鸣1左明章2邓晓明3赵欣1高学1
1. 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科 2. 卫生部北京医院麻醉科 3. 中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉
• Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片
• 可视喉镜
• Glidescope Truview 等，属间接喉镜，易显露声门，但插管困难
• 管芯类
• 硬质管芯，可调节弯曲度的管芯 • 插管探条（Bougie）
• 光棒（Light Wand） • 可视硬质管芯类 (rigid fiber-optic stylet )
体征：
看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听 诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低， 没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流 或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力
学改变(如：高血压，心动过速，心律失常)
DMV 定义(ASA –模糊)
• 较晚的、不灵敏的指标
1. 预充氧 2. 气道类型 3. 诱导方式 4. 面罩通气分级 5. 喉镜显露分级 6. 建立气道方法 7. 即刻判断 8. 最终处理
五、注意事项
生命第一，通气重要 微创意识，平时训练
注意事项
• 注重平时培训和掌握多种气道工具和方法
–处理困难气道时，要选择自己最熟悉的技术 –两种工具或方法联合使用
困难气道的分类
• 紧急/非紧急 • 预料的/未预料的
紧急气道/非紧急气道
• 非紧急气道 （Non-Emergency Pathway）
–单纯气管插管困难而无面罩通气困难 –病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法
• 紧急气道 （Emergency Pathway）
–面罩通气困难，或兼有气管插管困难 –病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道 –是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键 –其中少数病人会发生“既不能插管也不能通气”（CICV）
• 声门下开放气道的方法 • 用于声门上途径无法建立气道的紧急情况
四、困难气道处理流程
1. 预充氧 2. 气道类型 3. 诱导方式 4. 面罩通气分级
5. 喉镜显露分级 6. 建立气道方法 7. 即刻判断 8. 最终处理
病人的准备－预充氧
• 发生困难面罩通气时，能推迟出现低氧血症 的时间!
• 尤其是对存在困难通气可能和对缺氧耐受性 较差的患者
困难气道的预测与评估指标
评估指标
方法&定义
困难标准
相关类型
病史
DMV危险因素[2-4]
Mallampati分级
张口度
（Interincisor Distance）
甲颏距离
(Thyromental Distance)
颞颌关节活动度
头颈部活动度 喉镜显露分级
（Cormack-Lehane分级）
困难气道史、打鼾或睡眠呼吸暂停综合 征史、气道手术史、头颈部放疗史等
• 困难气道（DA）
– 明确 DA：清醒镇静，表面麻醉
确保患者有意识合作
– 可疑DA：浅全麻，维持自主呼吸
喉镜试显露再选择 CL： III-IV
CL： I-II
• “正常”气道
– 未发现DA：全麻快速循序诱导
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未发现 DMV危险因素
• 首选----全麻诱导
– 分步诱导？---不 – 测试呼吸？---不 – 麻醉深度？---深 – 肌松时机？---早 – 肌松程度？---深
紧急气道工具
• 面罩正压通气
• 置入口咽或鼻咽通气道 • 必要时（双手）双人通气
• 喉罩
• 即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道 • 紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩
• 食管气管联合导管（ET-Combitube） • 喉管（Laryngeal Tube） • 环甲膜穿刺置管和通气装置：
c. 最大努力通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通 气道，由双人四手，用力扣面罩托下颌并加压通气。
困难气管插管
Difficult Intubation-DI
• 困难喉镜显露：
– 直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带 的任何部分。
• 困难气管插管：
– 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管 需要三次以上努力。
DMV&DI
年龄大于55岁、蓄络腮胡、无牙、小下 颌、肥胖（BMI＞ 26 kg/m2）等
DMV
病人坐在麻醉医师的面前，用力张口伸 舌至最大限度，根据看到的咽部结构进 行分级
最大张口时上下门齿间距
Ⅲ～Ⅳ级 小于或两横指DM&DI DI头伸展位时甲状软骨切迹至下颚尖端的
距离
小于或三横指 DMV&DI
DMV的预测指标
Risk factor
BMI>30 kg/m2 鼾症或睡眠呼吸暂停的病史 胡须 无牙 年龄> 55 岁 Mallampati III or IV 下颌前伸受限 男性 气道占位或肿瘤
References Langeron. Yildiz. Kheterpal Langeron. Yildiz. Kheterpal Langeron. Kheterpal Langeron. Langeron. Yildiz. Kheterpal Yildiz. Kheterpal Kheterpal Yildiz Moorthy
• 咽部结构分级（Mallampati分级，马氏分级） • 张口度（Interincisor Distance） • 甲颏距离 (Thyromental Distance) • 下颚前伸幅度
（Relation of maxillary and mandibular incisors）
• 颅颈运动幅度（Range of motion of head and neck） • 喉镜显露分级（laryngoscopic view grading system）
– 紫绀、胃扩张、高血压、心动过速
• oxygen saturation below 90%
– 定义通气困难时已经陷入低氧血症的状态
• Practice guidelines for management of the difficult airway: ASA’ task force. Anesthesiology 1993-2003
的紧急情况。
二、困难气道的预测与评估
困难面罩通气 困难气管插管
在麻醉前评估
• 所有病人在麻醉之前必须估计气道 • 关注困难通气而不仅限于插管困难 • 询问病史能获得重要信息而不仅限于查体
– 麻醉的困难气道史 – 颈部或气道的手术、放疗史 – 鼾症程度 – 对缺氧的耐受能力 – 其它
常用的气道评估方法
• Rocuronium significantly improved ventilation scores on the Warters scale (mean (SD) 2.3 (1.6) vs 1.2 (0.9), p < 0.001).
• In a subgroup of patients with a baseline Warters scale value of > 3 (i.e. difficult to mask ventilate; n = 14), the ventilation scores also showed significant improvement (4.2 (1.2) vs 1.9 (1.0), p = 0.0002).