曳引式杂物防爆电梯年度自检报告
注册代码： __________________________________________
单位内编号： ________________________________________
使用单位名称： ______________________________________
维护保养单位名 ______________________________________
填写日期： ________________ 年__________ 月________ 日
说明
1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（TSG T7003-20XX ）中对于定期检验自检
报告的要求制作。

本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为1区、2区、21区、22区，由电力驱动的速度不大于1m/s （含1m/s）
曳引式防爆电梯的定期检验的自检。

3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需
更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；
若无此项目时，填写“无此项”。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/ （”表示无此项）
等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；
当存在不合格项时，应判定为“不合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份
备存。

本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案。

曳引式杂物防爆电梯年度自检报告
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