受控文件号：
曳引式杂物电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据
TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号修改单
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
杂物维护说明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要
求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电
梯》及第1号修改单的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报
告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

注：对于按照JG135-2000及更早期标准生产得电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8（2）的项目，间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验。

年度自检报告
技术资料审查
自检项目与结果。