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彩超检查申请单
姓名___________ 性别 ______ 年龄_______ 岁科别______ 科床号______ 住院号 _________ 临床病史：（包括病史摘要、体检，如有肿块、请注明部位及大小、质地、其它辅助检查结果）
临床诊断:
申请检查部位：
1. 腹部（含肝、胆、胰、脾、肾）
2. 泌尿（含双肾输尿管、膀胱、前列腺）
3. 妇科（含子宫附件膀胱及周围组织）
4. 产科（含胎儿、宫腔）
5. 双涎腺及颈部淋巴结
6. 甲状腺及颈部淋巴结
7. 乳腺及引流区淋巴结
8. 肢体软组织（包括上肢或下肢）
申请医师：_________________
9. 男性生殖器官（含阴囊睾丸附睾）
10. 体表肿物
11. 颈部血管
12. 门静脉系统
13. 胸腹部大血管
14. 四肢血管
15. 双肾及肾血管
16其他部位 _______________
申请日期：_201__年______ 月_____ 日
注意：1.检查肝、胆、胰、脾及腹部肿块需禁食八小时，头天素食2.检查盆腔者（泌尿及妇产科）应使膀胱充盈三小时内不得排尿
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