肠内营养置管途径选择
张楠
开封市第二人民医院ICU
【摘要】目前临床普遍采用的是鼻胃管喂养，优点是操作简便、廉价、无创，无需特殊器械。
而鼻肠管通常要在X线透视下或内镜辅助下放置。
经鼻胃肠内营养管的放置操作简单、无创、方便、病人若手术后胃功能恢复，即可缓慢恢复自主饮食直至拔除，无任何并发症，适用于短时间内能恢复进食的患者。
然而，高龄危重症病人及痴呆病人往往患有难以逆转或缓慢进展的疾患，经口进食障碍短时间内无法得到改善，通常的经鼻放置的营养通路会突显缺点，放置时间长后易发生相应的并发症，主要有患者不适感强，耐受性差；排痰困难；鼻窦炎；返流性食管炎，食管溃疡，吸入性肺炎等。
因此，选择胃造口或肠造口进行喂养更为必要。
【关键词】肠内营养危重患者内镜引导
1资料与方法
1.1临床资料
共选42例患者均为2010年9月至2011年12月我院ICU抢救的危重患者。
男性23人，女性19人，平均年龄36~70岁；其中神经系统病人13例；消化系统病人 10例；其他病种19例，进行不同置管途径选择，观察不同的置管途径在危重症患者中的优缺点。
1.2方法
1.2.1 鼻胃（肠）管鼻胃管经一次鼻腔直接插入到胃腔，注明留置时间及插管长度。
鼻肠管需要在X线透视下或内镜辅助下放置。
放置后注明留置时间及插管长度。
1.2.2 PEG是在胃镜引导下，经皮穿刺将胃造口装置引入胃腔的技术。
操作方法如图示：
PEJ是一种有效的营养供给方法。
PEJ主要是经过PEG而完成，在内镜辅助PEG管插入一根长、细、带导丝的导管，通过幽门放置到十二指肠远端或空肠。
2.结果
对照组患者在置管时均出现了不同程度的呕吐和呛咳，置管后感到咽喉部有障碍物，出现不适状况和自发式拔管倾向。
在给予营养支持时易出现了食物反流现象，造成反流性食管炎和吸入性肺炎、排痰困难、鼻窦炎等并发症的发生。
实验组患者在置管时使用了镇静镇痛药物，大大减少了置管时给患者带来的不适和反流性食管炎、吸入性肺炎、鼻窦炎、排痰困难等并发症的发生，且留置时间长，创伤小，易护理。
3.讨论
目前临床普遍采用的是鼻胃管喂养，优点是操作简便、廉价、无创，无需特殊器械。
适用于无法经口进食或进口进食不足、需短时间进行肠内营养支持的患者。
鼻胃管喂养的前提是胃排空正常。
如胃排空障碍，或为了避免食物经过胃、十二指肠刺激诱发或加重病情，如：急慢性胰腺炎患者，则需要放置鼻空肠营养管。
而鼻肠管通常要在X线透视下或内镜辅助下放置。
当幽门出现不全梗阻引起胃潴留或因贲门关闭不全出现食道反流式还可放置三腔管，一端置入胃腔，另一端穿过幽门、十二指肠放入空肠。
置入胃腔端行胃液引流，置入空肠段行营养液灌注。
引流之胃液行过滤后自空肠管回输入消化道内，避免消化酶及电解质的丢失。
近年来，使用的鼻胃管或鼻肠管虽然在材料商有所改进，使用聚氨酯的喂养管具有更好的生物相容性和柔韧度，提高了管子对胃酸等消化液腐蚀的耐受性，使用寿命得到了延长。
经鼻胃肠内营养管的放置操作简单、无创、方便、病人若手术后胃功能恢复，即可缓慢恢复自主饮食直至拔除，无任何并发症，适用于短时间内能恢复进食的患者。
然而，高龄危重症病人及痴呆病人往往患有难以逆转或缓慢进展的疾患，经口进食障碍短时间内无法得到改善，通常的经鼻放置的营养通路会突显缺点，放置时间长后易发生相应的并发症，主要有患者不适感强，耐受性差；排痰困难；鼻窦炎；返流性食管炎，食管溃疡，吸入性肺炎等。
因此，选择胃造口或肠造口进行喂养更为必要。
4..结论
目前在危重症患者治疗中及早的提出了早期肠内营养治疗，目的是为了防止肠道衰竭，利于危重症患者疾病的恢复和转归。
这就要求我们提供更为便利的置管方式，既减少痛苦，操作简单，并发症少，易护理等要求。
毋庸置疑，肠内营养的管饲途径选择分为无创置管技术即经鼻途径放置导管，和有创置管技术，像传统外科开腹行胃和肠造口术。
而PEG(J)技术更广泛的应用于临床，因其安全、有效、微创而得到广泛的应用。
备注：
ESPEN/CSPEN指南推荐意见
鼻胃管适用于肠内营养时间少于2-3周病人；管饲时，患者头部抬高30-45°可减少吸入性肺炎的发生（C）腹部手术且术后需要较长时间肠内营养病人建议术中放置空肠造瘘管。
(C)
近端胃肠道手术，需要肠内营养病人，应经吻合口远端空肠营养管喂养（B）
非腹部手术患者，若需要接受大于2-3w肠内营养，如严重头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。
（C）
任何原因致神经性吞咽困难患者（包括脑卒中所致）短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养（A）
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