医院感染病例登记表源自入院日期：年 月 日姓名：
性另I」：—
年龄： 岁—月
预 后：治愈好转无变化或恶化 死亡
科 室：
感染日期：
危险因素：
泌尿道插管
是
否
动静脉插管
是
否
使用呼吸机
是
否
免疫抑制剂、激素
是
否
放疗、化疗
是
否
其它：
病原学检查
是
否
标本名称：
药敏试验：
是
否
病原学
敏感药物：
住院天数：天
诊 断：1.
2.
3.
床 号：
感染部位：
手术日期：年月日
手术名称：
手术时间：小时分钟
伤口类型：
I
II
III
麻醉类型：
全麻
非全麻
急诊手术：
是
否
送检日期：
年
月
日
检查方法：
镜检
培养
血清学
耐药药物:
报告人：
报告时间: