（请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同）
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期 年 月 月 日 日
手 术 流
产 类 等 □ 不足 4 个月流产、引产或宫外孕 □ 4—7 个月流产、引产或宫外孕 手 术
□ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术
职工生育津贴待遇申领表
参保单位 参保人 姓名 保险号 □ 区属单位 联系 电话 联系 电话 分娩日期 年 月 日 □ 市属单位
代理人
姓名
身份证号码
□ 顺产 （含怀孕 7 个月以上早产、 引产） □ 难产（含剖宫产）
生 分 育 或
娩
多胞胎：□ 双胞胎 计划生育服务证号码
□
胞胎 计划生育服务证发证机关 签发日期 年 月 日
年
月
日
手术医疗机构
生育前累计 缴费月数
（不含生育当月）
□ □
≥12 个月 ＜12 个月
用人单位或所辖居委会（盖章）
年
月
日
填写说明：
1、 本表一式一份，规格为 A4 纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为： ； 2、 单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询 12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑； 3、 生育前累计缴费月数请电话咨询 12333 或上网 查询； 4、 申领流程、须备材料，请上网下载查询《 〈厦门市职工生育保险〉生育津贴申领须知》 ，网址同上； 5、 申领时务必携带社会保障卡及厦门银联卡。